Kỹ thuật cắm kim AVF và AVG và các vấn đề liên quan khác

Kỹ thuật cắm kim AVF và AVG và các vấn đề liên quan khác cần nắm được để duy trì và đảm bảo đời sống lâu dài của AVF và AVG, trong đó đặc biệt nhấn mạn đến kỹ thuật button hole (khuy áo) và kỹ thuật leo thang.

Xem danh sách bài viết trong chương tại đây

Xem mục lục sổ tay thận nhân tạo tại đây

A. Chuẩn bị da

Vô trùng cần phải làm cho toàn bộ quá trình đặt kim (tuân thủ theo hướng dẫn của CDC)

B. Gây tê

Ở bệnh nhân có tăng độ nhạy với đau, kem bôi gây tê được bôi lên bề mặt da trước 30 phút để cắm kim, nhưng điều này hiếm khi yêu cầu. Hầu hết bệnh nhân, đặc biệt với đường vào mạch máu mới, có khi cần tiêm lidocain trước khi đặt kim. Tiêm thuốc gây tê đặc biệt hữu ích khi các thao tác cắm kim dự đoán khó. Bệnh nhân thường được cắm kim trực tiếp mà không phải gây tê, và thỉnh thoảng bệnh nhân tiêm thuốc tê thấy đau hơn là cắm kim trực tiếp.

C. Sử dụng băng ép cho AVF

Băng ép hoặc quấn băng đo huyết áp có thể được sử dụng để làm cho tĩnh mạch nở to ra và hạn chế di chuyển để cắm kim vào AVF. Băng ép thường không nên sử dụng trong quá trình điều trị chạy thận; lỗ thông làm việc chỉ  khi một băng ép được đặt và vẫn còn tiếp tục phát triển. thường do tắc đường vào, cuãng như là lỗ thông cần nhiều thời gian hơn hoặc đánh giá lại đường vào mạch máu trước khi sử dụng.

Nếu băng ép không cần để đặt kim và lỗ thông không mềm ra khi nâng cánh tay, dòng ra bị tắc có thể cần làm chẩn đoán hình ảnh để tìm hiểu.

D. Cỡ kim

Như đã nói ở phần trước, khi bắt đầu sử dụng đường vào mạch máu, đặc biệt là AVF, một số bác sỹ lâm sàng khuyến cáo dùng kim nhỏ (16 – 17G) và tốc độ máu thấp. Ở đường vào mạch máu đã trưởng thành, kim lớn hơn (15G) cần dùng để có tốc độ máu cao hơn (trên 350 mL/phút) để có hiệu quả chạy thận cao hơn)

E. Vị trí kim, khoảng cách và hướng kim.

Hai kim được đặt ở đoạn tĩnh mạch đã to của AVF hoặc trên AVG. Kim đưa máu vào quả lọc thường được đặt ở tĩnh mạch dòng nguồn nhưng các miệng nối ít nhất 3 cm. Dòng nguồn hoặc kim động mạch có thể đặt xuôi theo dòng hoặc ngược dòng. Kim động mạch đặt xuôi dòng thường phổ biến ở nhiều nước. Kim dòng xuôi (đường ra hoặc tĩnh mạch) được đặt xuôi dòng, cách 5 cm so với kim động mạch (giảm thiểu tái tuần hoàn). Có một nghiên cứu chỉ ra rằng tái tuần hoàn sẽ khong xảy ra nếu khoảng cách hai kim là 2,5 cm. Một số nhân viên xoay kim 1800 sau khi đã cắm kim để đề phòng tổn thương thành sau của mạch máu do cắm kim. Điều này vẫn chưa được chứng minh bằng các nghiên cứu và chưa được đưa vào khuyến cáo.

Nguy cơ của đảo ngược kim dòng vào/dòng ra: Một vấn đề đặc biệt phải được đưa ra khi đặt graft vòng ở cẳng tay. Trong hơn 80% graft đó, động mạch của chi sẽ là động mạch trụ, nhưng vẫn còn một só được đặt ở động mạch quay ở phần cẳng tay. Đảo ngược vị trí kim có thể xảy ra trừ khi các nhân viên chạy thận biết được máu chảy trong graft ngược lại so vói bình thường. Đảo ngược kim làm tăng tái tuần hoàn (đến 20%) và hậu quả là chạy thận không còn hiệu quả. Vấn đề này hay gặp, như bệnh nhân được phẫu thuật đường vào tại trung tâm khác và không được thông báo về lược đồ phẫu thuật. Khi nghi ngờ, cẩn thận kiểm tra bằng test làm tắc đường vào sờ trên cả hai phần để đánh giá xung mạch sẽ phát hiện được dòng cảy của hầu hết các trường hợp. Để tham khảo thâm, lược đồ phẫu thuật đường vào từ phẫu thuật viên là rất hữu ích.

F. Kỹ thuật cắm kim nhắc lại: leo thang

Để tạo đường cho cắm kim hiệu quả trong thời gian dài và sự sống sót của đường vào, đặc biệt với AVF. Kỹ thuật keo thang theo chiều dài của đường vào mà không cắm kim xung quanh một vị trí ở cả hai vùng. Nhóm kim cắm ở một hoặc hai vị trí có thể làm tổn thương thành mạch và tạo ra phình mạch.

Kỹ thuật cắm kim

G. Kỹ thuật cắm kim lỗ khuy áo (button hole) với đầu kim cùn

Với AVF, một kỹ thuật đặc kim đường vào mạch máu  được gọi là kỹ thuật lỗ khuy áo. AVF thường được cắm bị  hạn chế ở một số vị trí để sử dụng với kỹ thuật leo thang. Kim phải được đặt đúng vòa vị trí cắm trước. Sau k hi đã tạo được lỗ khuy áobằng  sử dụng  kim sắc, kim cùn đặc biệt được sử dụng để hạn chế rách lỗ khuy áo. Bắt đầu  sử dụng lỗ khuy áo được tăng cường với đề nghị rằng sử dụng dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm trùng và có thể là giảm tuổi thọ của AVF. Mức độ thành công của kỹ thuật lỗ khuy áo phụ thuộc vào sự thành thục của kỹ thuật. Không có kinh nghiệm để tạo một lỗ khuy áo trên AVG, và không nên cố gắng trên AVG đến khi có một nghiên cứu sâu hơn.

Đặt kim vào lỗ khuy áo đòi hỏi tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn để đề phòng nhiễm trùng cũng như các biến chứng liên quan đến kỹ thuật.

Kỹ thuật cắm kim

  1. Tiến hành cắm kim đúng các bước (chuẩn bị da, bỏ các vật dụng rộng trên da, sát khuẩn da, sử dụng kim cùn)
  2. Sử dụng kim có cánh để giúp đưa kim nhẹ nhàng qua da và mạch máu hoặc graft.
  3. Đặt kim dưới các điều kiện thích hợp, nếu sử dụng băng ép, nên sử dụng ở mức độ vừa phải, nếu không mô ở vị trí khuy áo sẽ không còn trùng khớp.
  4. Chú ý bệnh nhân có thể tự đặt kim. Lợi ích bao gồm bệnh nhân tự chủ, ít đau, bệnh nhân có thể làm chủ được việc đặt kim khi có đường vào mạch máu đặc biệt.

Kỹ thuật cắm kim

Ảnh hưởng của cắm kim nhiều lần lên AVF: A – Cắm leo thang, mạch máu giãn đều; B – Cắm nhắc lại bằng kim sắc 1 vùng vị trí, mạch máu giãn không đều, biến chứng phình; C – Kỹ thuật leo thang

H. Đề phòng và đối phó thoát mạch

Thoát mạch với đặt kim có thể xảy ra trước khi chạy thận, trong chạy thận khi đang chạy bơm máu, hoặc sau khi chạy thận khi đã rút kim. Phản ứng nhanh với thoát mạch có thể giúp giảm thiểu tổn thương đường vào.

  1. Nếu thoát mạch xảy ra ngay sau khi bơm heparin, nhân viên phải thực hiện ép đường kim và không phải lỗ thông. Trong một số trường hợp, có thể phải rút kim và đặt ở vị trí khác. Ngay lập túc trườm đá để giảm đau và vị trí thoát mạch có thể giảm chảy máu.
  2. Cần chú ý khi kim nhọn. Tránh nâng kim lên khi nó đã ở trong tĩnh mạch. Xoay kim không đúng hoặc đầu kim có thể dẫn đến thoát mạch.
  3. Nếu lỗ thông thoát mạch, tốt nhất là cho nghỉ chạy thận ít nhất một buổi. nếu không thể, kim đặt lần sau phải đặt sau vị trí thoát mạch. Nếu bệnh nhân vẫn còn catheter tĩnh mạch trung tâm, người ta sử dụng kỹ thuật một kim trả máu về qua catheter, sau đó mới dùng hai kim, cỡ kim lớn hơn, tốc độ máu cao hơn.
  4. Rút kim đúng cách đề phòng thoát mạch sau chạy thận nhân tạo. Trước khi rút kim, đặt một gạc lên trên vị trí kim, nhưng không ấn. Sau đó rút kim ra ở cùng một góc độ như khi nó được đặt. Điều này kéo theo kim qua da bện nhân. Sử dụng hai góc trong quá trình rút kim có thể dẫn đến kim cắt qua thành tĩnh mạch.
  5. Không ấn mạnh lỗ kim khi kim đã được rút ra hoàn toàn.
  6. Thông báo ngay cho bác sỹ khi có thoát mạch. Trong một số trương hợp, một phần lỗ thông còn đủ. Ở một số trường hợp khác có thể cần can thiệp.

I. Cầm máu sau chạy thận

Thực hiện kỹ thuật rút kim, tạo một áp lực trực tiếp trên vị trí cắm kim, thường bằng đầu của một hoặc hai ngón tay đẩy nhẹ nhàng nhưng không quá mạnh đến mức độ gây tắc dòng máu, là  phương pháp tốt nhât để đạt được cầm máu. Người ta đề phòng hình thành bướu máu ở vị trí đường vào khi kiểm soát chảy máu ở vị trí rút kim. Ấn ít nhất 10 phút trước khi kiểm tra vị trí kim còn chảy máu. Không nên dùng băng dính cho đến khi thấy máu đã được cầm hoàn toàn.

Chảy máu kéo dài (trên 20 phút) có thể cho thấy là tăng áp lực do tắc dòng vào. Chảy máu hay gặp ở bệnh nhân sử dụng chống động liều cao như dùng wafarin. Nguyên nhân chảy máu khác heparin thoát ra khỏi nòng catheter ở bệnh nhân chuyển từ dùng catheter sang AVF, khi mà catheter tĩnh mạch được sử dụng làm đường vào khi bắt đầu dùng AVF.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*