Nhiễm trùng máu liên quan đến catheter (CRBSI)

Nhiễm trùng máu liên quan đến catheter (CRBSI) là một biến chứng nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng, có thể từ nhẹ đến nặng. Trường hợp trung bình xuất hiện sốt, rét run, trường hợp nặng hơn có thể gây rối loạn huyết động. Bệnh nhân có thể có dấu hiệu nhiễm trùng sau khi bắt đầu chạy thận, thường do giải phóng vào máu vi khuẩn và/hoặc nội độc tố từ catheter. Có dấu hiệu nhiễm trùng xa, bao gồm viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ, viêm tủy xương, nhiễm trùng khớp. Vi khuẩn Gram dương là nguyên nhân chủ yếu trong các trường hợp, nhưng nhiễm trùng Gram âm xảy ra ở khá nhiều trường hợp. Chi tiết điều trị CRBSI ở bênh nhân chạy thận nhân tạo, có thể tìm kiếm thông tin sẵn có của CDC (www.cdc.gov/dialysis), hướng dẫn đường vào mạch máu của NKF KDOQI 2006, hướng dẫn đường vào mạch máu Eropean Renal Best Practive (ERBP) (Tordoir, 2007), Hướng dẫn quản lý CRBSI của IDSA (Mermel, 2009), ERBP bình luận IDSA (Vanholder, 2010). Bảng 9.1 và 9.2, hình 9.1 đưa ra các mục tiêu điều trị từ IDSA, và các khuyến cáo từ ERBP được chỉ ra trong hình 9.2.

Xem danh sách bài viết của chương 8 – 9 tại đây

Xem mục lục sổ tay thận nhân tạo tại đây

Nguyên tắc của quản lý CRBSI ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo khác với các bệnh lý nhiễm trùng được hướng dẫn trong điều trị của nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm giai đoạn ngắn. Ở chạy thận nhân tạo, catheter tĩnh mạch là một con đường sống mà thỉnh thoảng việc thay thế là vấn đề khó khăn. Do đó, hướng dẫn bao gồm rất nhiều nguyên tắc để cứu catheter, với vai trò của dịch khóa catheter có chứa kháng sinh hoặc thay thế catheter nhiễm trùng bằng một catheter mới ở cùng một vị trí. Tuy nhiên, các kỹ thuật nhằm cứu vãn catheter nên được sử dụng một cách hạn chế. Nếu bệnh nhân thấy nặng lên sau khi thử nghiệm cứu vãn catheter trong thời gian ngắn, catheter nên được rút bỏ để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng toàn thân.

  1. Cấy máu và đầu catheter

Khi có nghi ngờ CRBSI, nuôi cấy từ đầu nối catheter, từ máu tĩnh mạch ngoại vi hoặc từ đường máu trong quá trình chạy thận nhân tạo. IDSA khuyến cáo nên nuôi cấy từ đầu nối catheter và từ máu tĩnh mạch ngoại vi và khi catheter bị rút bỏ, nuôi cấy khoảng 5 cm từ đầu catheter. Người ta xem xét cả nuôi cấy máu hoặc cả nuôi cấy máu và đầu catheter dương tính với cùng một loại vi khuẩn để xác nhận chẩn đoán CRBSI. Khi nuôi cấy từ da hoặc từ đầu nối catheter, IDSA khuyến cáo làm sạch và sát khuẩn bề mặt với cồn chlorhexidinde hơn là polvidine-iodo, cho phép tiệt khuẩn để khô trước khi lấy mẫu xét nghiệm; điều này tránh nhiễm bẩn vật liệu nuôi cấy với dịch sát khuẩn. IDSA hướng dẫn rằng nuôi cấy máu từ đường máu chạy thận nhân tạo là biện pháp chấp nhận thay thế cho nuôi cấy máu ngoại vi ở một số bệnh nhân chạy thận nhân tạo.

Nhiễm trùng máu liên quan đến catheter

Hình 9.1: cây điều trị nhiễm trùng catheter đường hầm có cuff cho chạy thận nhân tạo theo IDSA, 2009. (HD: chạy thận nhân tạo; CVC: tĩnh mạch trung tâm; TEE: siêu âm tim qua thực quản)

Bảng 9.1: liều kháng sinh cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo

Trong thời gian chờ đợi kết quả nuôi cấy

Vancomycin phối hợp với kháng sinh phổ rộng trên vi khuẩn gram âm dựa trên các thông tin về kháng sinh theo gram

Hoặc Vancomycin phối hợp với getamycin

Liều chuẩn: Liều cần điều chỉnh cho chức năng thận tồn dư và đào thải qua lọc máu trong trường hợp chạy thận nhân tạo chu kỳ, chạy thận nhân tạo tăng cường, hiệu xuất cao, high flux, hoặc HDF. Theo dõi nồng độ trước lọc nếu có thể.

Cefazoline có thể sử dụng thay thế vancomycin ở đơn vị có tỷ lệ tụ cầu kháng methicillin thấp

Vancomycin 20 mg/Kg liều bolus trong 30 phút sau mỗi buổi lọc

Gentamycin (hoặc tobramycin): 1mg/Kg, không quá 100 mg, sau mỗi buổi lọc

Ceftazidime: 1g tiêm tĩnh mạch sau mỗi buổi lọc máu

Cefazolin: 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch sau mỗi buổi lọc máu

Nhiễm trùng candida:

Caspofungin 70 mg tiêm tĩnh mạch liều bolus sau đó 50 mg tiêm tĩnh mạch hàng ngày;

Micafungin 100 mg tiêm tĩnh mạch hàng ngày;

Anidulafungin 200 mg liều bolus, tiếp theo 100 mg hàng ngày;

Fluconazone (200 mg đường uống hàng ngày)

Hoặc amphotericin B

ERBP đưa ra các khuyến cáo tương tự như IDSA. Họ đã công nhận sự khó khăn trong nuôi cấy từ máu tĩnh mạch ngoại vi ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, và tin tưởng rằng các thực hành đơn giản hóa từ cấy máu từ tuần hoàn chạy thận nhân tạo. Máu trong vòng tuần hoàn chạy thận nhân tạo có lẽ miêu tả máu ngoại vi hơn là ở vị trí catheter, và cấy máu dương tính từ đường máu phản ánh kết quả nhiễm vi khuẩn khác không phải catheter. ERBP đã đề nghị rằng cách tốt nhất để đối phó với trường hợp này bằng phối hợp với khám lâm sàng, khai thác tiền sử, chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm khác, bao gồm cả nuôi cấy nước tiểu nếu có thể.

  1. Chỉ định rút catheter ngay lập tức

Nếu có bằng chứng nhiễm trùng cục máu đông, viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương, hoặc nhiễm trùng nặng có tụt huyết áp, catheter chạy thận cần rút ngay lập tức. Các khuyến cáo tương tự duy trì cho nhiễm trùng đường hầm có sốt. Chạy thận sẽ được tiếp tục với đặt cateter ở một vị trí khác.

Bảng 9.2 Các khía cạnh quản lý bệnh nhân chạy thận nhân tạo qua catheter – những người nhiễm trùng liên quan đến catheter là nghi ngờ hoặc phòng ngừa
Cấy máu và catheter:

Mẫu máu ngoại vi nên được lấy từ mạch máu mà không có xu hướng sử dụng cho tương lai để tạo đường vào mạch máu (vd như bàn tay)

Khi không thể lấy máu ngoại vi, máu có thể được lấy từ đường máu trong quá trình chạy thận nhân tạo nối với catheter

Ở bệnh nhân nghi ngờ CRBSI được cấy máu và bắt đầu sử dụng kháng sinh, điều trị kháng sinh có thể được dừng nếu các kết quả cấy máu âm tính và không có các dấu hiệu nhiễm trùng khác được xác nhận

Khi không thể lấy máu ngoại vi, không còn catheter để lấy thêm mẫu máu, không có dẫn lưu vị trí sẵn có để cấy, và không có bằng chứng lâm sàng cho nhiễm trùng cơ quan, sau đó kết quả cấy dương tính được tiến hành trên mẫu máu được lây từ catheter nên dẫn đến tiếp tục dùng kháng sinh cho CRBSI dương tính ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo

Rút catheter, thay và cứu vãn với dịch khóa chứa kháng sinh

Catheter bị nhiễm trùng thường phải được loại bỏ với CRBSI chạy thận nhân tạo do S.aureus, Pseudomonas sp, hoặc Candidas sp và đường máu tạm thời (catheter không đường hầm) nên được đặt ở vị trí khác. Nếu không có vị trí khác để đặt catheter, thay catheter theo hướng dẫn

Khi catheter chạy thận nhân tạo được rút do CRBSI, catheter chạy thận nhân tạo lâu dài có thể được đặt khi cấy máu có kết quả âm tính.

CRBSI do các chủng vi khuẩn khác (như trực khuẩn gram âm khác Pseudomonas sp hoặc staphylococus không coagulase), bệnh nhân có thể bắt đầu điều trị kháng sinh mà không cần rút catheter ngay. Nếu triệu chứng nhiễm trùng vẫn còn hoặc có triệu chứng nhiễm trùng cơ quan khác, catheter nên được rút. Nếu các triệu chứng gợi ý bắt đầu dùng kháng sinh (sốt, rét run, rối loạn huyết động, hoặc rối loạn thần kinh) được giải quyết trong 2 – 3 ngày và không có nhiễm trùng cơ quan khác, catheter mới được thay theo hướng dẫn, catheter chạy thận nhân tạo giai đoạn kéo dài.

Đối với bệnh nhân không có chỉ định rút catheter (như ở bệnh nhân được giải quyết các triệu chứng và vi khuẩn trong 2 – 3 ngày sau khi dùng kháng sinh và không có dấu hiệu nhiễm trùng cơ quan khác), catheter được giữ, và dịch khóa catheter chứa kháng sinh được sử dụng sau mỗi buổi chạy thận nhân tạo cho đến 10 – 14 ngày.

Kháng sinh

Kháng sinh theo kinh nghiệm bao gồm vancomycin và kháng sinh cho trực khuẩn gram âm, dựa trên địa dư (như kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, carbapenem, phối hợp betalactam và betalactamase)

Bệnh nhân điều trị kháng sinh vancomycin theo kinh nghiệm và tìm thấy CRBSI do S.aureus nhậy methicillin nên chuyển sang cefazolin. Cefazolin, liều 20 mg/Kg làm tròn nên đến 500 mg, sau mỗi buổi điều trị chạy thận.

Kháng sinh dùng thêm  4 – 6 tuần nếu nhiễm trùng máu hoặc nấm máu khó điều trị (ví dụ sau 172 giờ) sau khi catheter đã được rút hoặc cho bệnh nhân viêm nội tâm mạc hoặc bệnh nhân viêm mủ do huyết khối tĩnh mạch, và điều trị thêm 6 – 8 tuần cho bệnh nhân viêm tủy xương người lớn.

Bệnh nhân chạy thận nhân tạo có CRBSI do enterococi kháng vancomycin có thể điều trị với daptomycin (6 mg/kg sau mỗi buổi điều trị) hoặc linezolid uống (600 mg mỗi 12 giờ)

Dịch khóa chứa kháng sinh

Dịch khóa chứa kháng sinh được chỉ định cho bệnh nhân có CRBSI liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm lâu dài mà không có dấu hiệu của nhiễm trùng chân catheter và đường hầm cho người muốn đạt mục tiêu cứu vãn catheter.

CRBSI, dịch khóa chứa kháng sinh không nên sử dụng đơn độc; nó nên được sử dụng kết hợp với kháng sinh toàn thân, cả hai dùng 7 – 14 ngày.

Dịch được bơm và ở lại trong catheter thường không quá 48 giờ trước khi cho lại dịch khóa chứa kháng sinh; tốt hơn, dịch bơm lại nên thay thế mỗi 24 giờ cho bệnh nhân nội trú có catheter tĩnh mạch đùi. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo, dịch khóa có thể được làm mới sau mỗi buổi chạy thận nhân tạo.

Rút catheter được khuyến cáo cho CRBSI do S.aureus và Candida sp, thay thế cho điều trị dịch khóa chứa kháng sinh và bảo tồn catheter, trừ khi có vấn đề khác như không còn vị trí đặt catheter.

Đối với bệnh nhân cấy máu nhiều lần dương tính thấy staphylococi không tiết coaglualase hoặc trực khuẩn gram âm và cấy máu tĩnh mạch ngoại vi âm tính, dịch khóa chứa kháng sinh có thể dùng 10 – 14 ngày mà không phối hợp với kháng sinh toàn thân.

Đối với vancomycin, nồng độ nên cao hơn 1000 lần MIC đối với loại vi khuẩn liên quan.

Không đủ dữ liệu để khuyến cáo dịch khóa chứa cồn cho điều trị CRBSI

Theo kết quả nuôi cấy

Không cần thiết để xác nhận kết quả nuôi cấy âm tính trước khi thay catheter cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo có CRBSI nếu bệnh nhân không có triệu chứng.

Theo dõi nuôi cấy máu nên được làm sau 1 tuần khi kết thúc điều trị kháng sinh nếu catheter được bảo tồn. Nuôi cấy máu có kết quả dương tính thì catheter nên được rút, đặt catheter chạy thận nhân tạo lâu dài mới sau khi nuôi cấy máu thêm có kết quả âm tính.

  1. Lựa chọn kháng sinh

Vi khuẩn gram âm, thường gặp là Staphylococus spp, rất hay gặp, nhưng các vi khuẩn gram âm có thể lên đến 40% các trường hợp. Kháng sinh phổ rộng nên được bắt đầu ngay sau khi lấy mẫu nuôi cấy. Các đơn vị chạy thận nhân tạo nên lưu giữ thông tin tất cả các trường hợp CRBSI, bao gồm các loại vi khuẩn gây bệnh, mức độ nhạy, đáp ứng điều trị, các thông tin này hữu ích cho các hướng dẫn điều trị kháng sinh cho các trường hợp mới.

Nếu Staphylococus kháng methicillin rõ ràng hay gặp ở quần thể bệnh nhân chạy thận nhân tạo, điều trị ban đầu nên bằng vancomycin, hơn là chọn cephalosporin thế hệ 1. Kháng sinh phổ tác dụng gram âm theo kinh nghiệm có thể sử dụng với aminoglycoside hoặc cephalosporin thế hệ 3. Tuy nhiên, aminoglycoside có thể gây ngộ độc ở khoảng 20% bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Nếu điều trị ban đầu bắt đầu với Staphylococus kháng mithicillin và có kết quả nuôi cấy cho thấy vi khuẩn nhạy methicillin, nên thay bằng cefazolin hoặc kháng sinh cùng nhóm.

  1. Liều kháng sinh

Sử dụng kháng sinh được dùng ở cuối buổi chạy thận nhân tạo và duy trì nồng độ máu giữa hai lần chạy thận. Liều ban đầu trong bảng 9.1 và 9.2 (IDSA, Mermel, 2009). Tuy nhiên, liều nên tăng ở bệnh nhân có chức năng thận tồn dư hoặc bệnh nhân điều trị chuyên biệt như chạy thận nhân tạo chu kỳ, HDF hoặc điều trị thay thế thận liên tục. Ở những nơi có thể, nên làm xét nghiệm nồng độ trước chạy thận nhân tạo, nhưng thường chỉ làm ở bênh nhân ngoại trú. Chiến lược điều trị kháng sinh ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo và điều trị thay thế thận nhân tạo liên tục được thảo luận kỹ hơn trong chương 15 và 35, liều chi tiết tìm trong Mermel, 2009.

  1. Thời gian và đợt điều trị

Kháng sinh nên được dừng nếu kết quả cấy máu không thấy vi khuẩn và bệnh nhân không còn triệu chứng nhiễm trùng. Ở trường hợp nuôi cấy dương tính, bắt đầu lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Một đợt điều trị 2 – 3 tuần kháng sinh toàn thân là thích hợp ở trường hợp không có biến chứng nhiễm trùng máu liên quan đến catheter. Đợt điều trị kéo dài hơn (4 – 8 tuần) được chỉ định nếu nhiễm trùng cơ quan xa, như viêm nội tâm mạc hoặc viêm tủy xương (hình 9.1 và 9.2)

Nhiễm trùng máu liên quan đến catheter

Hình 9.2: Sơ đồ điều trị nhiễm trùng catheter đường hầm có cuff theo European Best Practive Group, 2010 Update

  1. Rút và thay catheter

Từ quan điểm bệnh nhiễm trùng, rút catheter là tốt nhất bất cứ khi nào CRBSI xảy ra, bất kể nguyên nhân nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, khi bệnh nhân vẫn còn phải tiếp tục chạy thận nhân tạo, đặt catheter chạy thận ngắn là cần thiết. Do đó, quyết định rút catheter nên được cá nhân hóa bệnh nhân dựa trên mức độ nặng của nhiễm trùng và sự sẵn có của vị trí đặt catheter. Nếu bệnh nhân nhiễm trùng biểu hiện trên lâm sàng rõ và không ổn định bất chấp đã dùng kháng sinh toàn thân, catheter nên được rút ngay khi có thể. Cố gắng điều trị catheter đó bằng kháng sinh không thành công, tỷ lệ thành công khoảng 30% và nguy cơ nhiễm trùng cơ quan xa. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu thay catheter ở bệnh nhân có triệu chứng được giải quyết trong 2 – 3 ngày bắt đầu điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch, bảo tồn được 70 – 80% catheter. Do đó rút catheter nhiễm trùng (và với tiên lượng có mảng bám sinh học chứa vi khuẩn) và thay thế catheter mới ở cùng một vị trí tĩnh mạch trong khi điều trị nhiễm trùng. Thay catheter nên được làm chỉ nếu triệu chứng được giải quyết sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh 2 – 3 ngày và không có bằng chứng nhiễm trùng cơ quan xa.

Nhiễm trùng catheter do S.aureus, Pseudomonas sp., hoặc candida sp.

Khi bắt đầu nhiễm trùng với một trong các loại vi sinh vật đó, cả IDSA và ERBP khuyến cáo rút catheter ngay khi biết. Thay catheter hoặc dịch khóa chứa kháng sinh không được khuyến cáo với các loại nhiễm trùng đó trừ khi không còn vị trí đặt catheter mới.

  1. Dịch khóa chứa kháng sịnh để điều trị nhiễm trùng catheter

Một phương pháp khác điều trị bệnh nhân CRBSI là sử dụng dịch khóa chứa kháng sinh bơm trong nòng catheter cuối mỗi buổi chạy thận nhân tạo, phối hợp với kháng sinh toàn thân (bảng 9.3). Dịch khóa chứa kháng sinh chỉ được sử dụng trong thời gian dùng kháng sinh toàn thân, sau đó thay thế bằng dịch khóa heparin hoặc citrate chuẩn. Khoảng 2/3 trường hợp, dịch khóa kháng sinh điều trị thành công màng sinh học, qua đó cho phép điều trị thành công nhiễm trùng máu trong khi vẫn bảo tồn được catheter bị nhiễm trùng. . Vẫn còng 1/3 trường hợp, bệnh nhân sốt dai dẳng hoặc nuôi cấy dương tính, nhưng trường hợp đó thay catheter được chỉ định. Dịch khóa kháng sinh thành công trong nhiễm tùng máu liên quan đến catheter do Staphylococus epidermidis (75%) hoặc nhiễm trùng vi khuẩn gram âm (87%), và thường ít thành công với S.aureus (40%) (Allon, 2004; Poole, 2004), đối với trường hợp này không khuyến cáo dùng dịch khóa chứa kháng sinh. Một số lượng lớn  dò dịch khóa catheter trên 24 giờ (Sungur, 2007); Schilcher, 2014). Vì lý do này, nồng độ kháng sinh trong dịch khóa phải cao hơn nhiều MIC đối với vi khuẩn mục tiêu. Thông thường, dịch khóa chứa đồng thời 2500 hoặc 5000 IU heparin hoăc trộn thêm citrate 4%. Một số nồng độ kháng sinh trong dịch khóa chỉ ra trong bảng 9.3.

Bảng 9.3: Nồng độ của một số loại kháng sinh trong dịch khóaa
Amikacin 25 mg/mL

Amphotericin B 2.5 mg/mL

Ampicillin 10 mg/mL

Cefazolin 5 mg/mL

Cefazolin 5 mg/mL plus gentamicin 1 mg/mL

Ceftazidime 5 mg/mL

Ciprofloxacin 0.2 mg/mL

Daptomycin 5 mg/mL

Linezolid 1 mg/mL

Gentamicin 1 mg/mL

Gentamicin 1 mg/mL plus vancomycin 2.5 mg/mL

Vancomycin 2.5–5.0 mg/mLb

a Trộn với 2500 hoặc 5000/mL heparin hoặc citrate 4%

b Vancomycin ở nồng độ 20 mg/mL không tương thích với citrate 4%

  1. Cấy máu tiếp theo

Cấy máu bình thường được làm sau 72 giờ điều trị, phụ thuộc vào đợt điều trị bệnh nhân. Rất quan trọng để làm cấy máu 1 tuần sau đợt điều trị theo kế hoạch kết thúc để xác nhận không còn nhiễm trùng.

Các biến chứng của CRBSI

Điều trị chậm hoặc bảo tồn catheter kéo dài có thể dẫn đến các biến chứng nặng, bao gồm viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương, viêm tắc tĩnh mạch mủ, và áp xe ngoài màng cứng tủy sống. Biến chứng cuối cùng hiếm gặp nhưng gây các biến chứng thần kinh nặng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Trong một loạt các nghiên cứu, 50% trường hợp viêm mủ ngoài màng cứng tủy sống có liên quan đến bảo tồn catheter tĩnh mạch nhiễm trùng (Kovalik, 1996). Các triệu chứng là sốt, đau lưng, rối loạn cảm giác khu trú tủy, đau chân và yếu, suy chức năng  khoanh, liệt hoặc yếu. Để chẩn đoán, chụp cộng hưởng từ có độ nhạy thấp hơn chụp CT tủy xương. CT scanner mà không chụp tủy có độ nhạy thấp và có thể bỏ sót kết quả (như phồng đĩa đệm). Phẫu thuật giải nén thường được khuyên, dù bệnh nhân hiếm khi có thể thành công với kháng sinh đơn độc.

Viêm nội tâm mạc nên nghi ngờ ở bệnh nhân có sốt và nhiễm trùng máu kéo dài bất chấp đã dùng kháng sinh và rút catheter. Biến chứng này thường gặp do S.aureus gây nhiễm trùng máu. Dấu hiệu bao gồm suy tim tiến triển và tiếng thổi mới. Siêu âm qua thành ngực hoặc qua thực quản xác nhân sự xuât hiện của sùi và suy van.

Aspirin

Aspirin đã được báo cáo có liên quan đến giảm tỷ lệ CRBSI liên quan đến S.aureus (Sedlacek, 2007). Sử dụng trước aspirin có liên quan đến giảm triệu chứng nhiễm trùng và mức độ sùi (Habib, 2013). Khám phá này cần được xác nhận, sử dụng aspirin để hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng ở catheter đường hầm không được khuyến cáo bởi các hướng dẫn thời điểm hiện tại.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*