Sử dụng ure, độc tố uremic quan trọng trong chạy thận nhân tạo chu kỳ

Mặc dù các độc tố ure huyết gây độc do cả các chất hòa tan trọng lượng phân tử trung bình và thấp, các độc tố nhỏ xuất hiện có một tầm quan trọng lớn. Vì lý do này (và ngay trong thực hành, các xét nghiệm được đo rất tốt), số lượng buổi chạy thận nhân tạo được kê dựa trên loại bỏ ure, một chất có trọng lượng phân tử 60 Da. Ure chỉ là một chất độc nhẹ, và nồng độ trong máu là phản ánh các độc tố khác, độc tính hơn, được gọi là độc tố uremic.

Xem danh sách bài viết của chương 11 tại đây

Xem mục lục sổ tay thận nhân tạo tại đây

A. Ure loại bỏ  so với nồng độ huyết thanh

Cả mức độ loại bỏ và huyết tương nên được theo dõi khi kiểm tra chạy thận nhân tạo đầy đủ. Theo dõi loại bỏ ure là quan trọng hơn. Nếu loại bỏ ure là không thích hợp, chạy thận sau đó không thích hợp, bất chấp mức độ ure máu. Nói một cách khác, ure máu thấp không thực sự phản ánh chạy thận nhân tạo đầy đủ. Mức độ trong máu phụ thuộc không chỉ trên tốc độ loại bỏ mà còn trên tốc độ sinh ra. Tốc độ sinh ra liên quan đến tốc độ thoái hóa protein nitrogen do hầu hết protein nitrogen được bài tiết dưới dạng ure. Mức độ ure máu thấp có thể thấy ở bệnh nhân những người loại bỏ thấp và những người tốc độ sinh ure thấp (như ăn quá ít protein).

B. Đo ure được loại bỏ

Các chỉ số được tính là URR, spKt/V, eKt/V, StdKt/V hàng tuần (chương 3).

C. Liều chạy thận nhân tạo dưới dạng loại bỏ ure cho 3 buổi một tuần.

Ở một phân tích thứ hai của nghiên cứu ngẫu nhiên National Cooperative Dialysis Study, tốc độ điều trị kém tăng lên đáng kể ở bệnh nhân được chạy thận nhân tạo 3 buổi/tuần khi spKt/V dưới 0.8, so với khi chỉ số trên 1.0. Trong nhiều nghiên cứu quan sát lớn, kết quả tương tự được thấy. Vì lý do này, KDOQI Adequacy Workgroups khuyến cáo spKt/V nhỏ nhất cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo là 1.2, với chỉ số mục tiêu thấp nhất là 1.4. Chuyển chỉ số này sang stdKt/V là 2.1 khi stdKt/V được tính sử dụng mô hình hoặc bằng phương pháp co nhỏ thể tích để tính. European Best Practive Guideline khuyến cao số lượng chạy thận tối thiểu cao hơn một chút, xác định eKt/V tối thiểu là 1.2. Chỉ số eKt/V có xu hướng thấp hơn spKt/V khoảng 0.15 đơn vị, phụ thuộc trên tốc độ chạy thận. Các bằng chứng ở mức độ cao khuyến cáo phụ thuộc trên các nghiên cứu ngẫu nhiên, và ở lĩnh vực chạy thận nhân tạo đầy đủ. Chỉ một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn hơn được thực hiện là nghiên cứu HEMO, spKt/V là 1.7 được so sánh với spKt/V là 1.3 (liều nghiên cứu thực sự sử dụng dạng eKt/V). Bệnh nhân nhận được liều chạy thận cao hơn đã không sống lâu hơn, tần xuất nhập viện không thấp hơn, không cho thấy cải thiện tình trạng dinh dưỡng hoặc các lợi ích khác. Khoảng cách hai nghiên cứu đó, có một ít bằng chứng chất lượng cao liên quan đến liều và kết quả chạy thận, và hầu hết các khuyến cáo và hướng dẫn ở khu vực này là sự trên các quan điểm ban đầu.

  1. Ảnh hưởng của giới

Ở phân tích ngẫu nhiên trong nghiên cứu HEMO, nữ giới nhận được liều chạy thận nhân tạo cao hơn sống sót kéo dài hơn phụ nữ nhân được liều lọc máu chuẩn. Sự sống sót ở đàn ông nhận được liều chạy thận cao hơn đã tồi hơn một ít, vì vậy, toàn bộ ảnh hưởng của thử nghiệm HEMO trên liều là âm tính, và không có xác định rõ ràng của liều theo giới là thật sự hay chỉ là may mắn trong thống kê. Nếu phụ nữ cần chạy thận nhiều hơn, lý do là không rõ ràng. Như đã nói chi tiết ở chương 3, phương pháp thay thế của liều chạy thận mở rộng phải tính trên diện tích da cơ thể (BSA) thay thế cho thể tích phân bố ure (V). Ở bệnh nhân khỏe và trẻ nhỏ, mức lọc cầu thận tự nhiên mở rộng theo diện tích da, và tương tự ở người lớn đàn ông và phụ nữ chỉ số tương tự theo diện tích da (Daugidas, 2009). Do tỷ lệ V/BSA là khoảng 12 – 15% khác nhau ở đàn ông và phụ nữ, dưới các hướng dẫn liều gần đây, nếu đàn ông và phụ nữ có cùng V, họ sẽ có liều chạy thận nhân tạo tương đương; tuy nhiên, BSA ở phụ nữ sẽ cao hơn khoảng 12 – 15%, vì vậy người ta đang tranh luận trên lý thuyết rằng phụ nữ cần khoảng 15% liều chạy thận lớn hơn. Nếu người ta ao ước để tăng liều chạy thận dưới dạng stdKt/V, tăng spKt/V sẽ phải tăng gấp đôi. Vì vậy đường cơ sở của lý do này đề nghị rằng spKt/V tối thiểu ở phụ nữ cao hơn 25 – 30% so với đàn ông. Tuy nhiên, phương thức được lựa chọn của liều chạy thận mở rộng đã không được biết, và không có dữ liệu khác hơn nghiên cứu HEMO và một vài nghiên cứu quan sát đề nghị BSA nên sử dụng cho liều chạy thận mở rộng thay cho V.

  1. Bệnh nhân nhỏ hơn

Người ta có thể dựa vào 4 lý do tại sao bệnh nhân nhỏ hơn nên chạy thận nhiều hơn khi liều chạy thận được đo theo spKt/V.

  • Bệnh nhân nhỏ (Với chỉ số V nhỏ) sẽ cần số lượng chạy thận lớn hơn nếu liều được mở rộng với BSA.
  • Mục tiêu liều KDOQI dưới dạng spKt/V và không phải eKt/V; xu hướng hồi ứng ure sau chạy thận lớn hơn ở bệnh nhân nhỏ hơn.
  • Khá dễ dàng để đạt được Kt/V cao cho bệnh nhân nhỏ (và ở phụ nữ) bằng một buổi chạy thận thời gian ngắn (2.5 giờ). Buổi chạy thận thời gian ngắn không thể cho phép loại bỏ các chất hòa tan trọng lượng phân tử trung bình đầy đủ, kể cả loại bỏ một cách đầy đủ lượng dịch thừa, và kết quả là bệnh nhân sẽ thừa dịch mạn.
  • Buổi chạy thận nhân tạo ngắn có thể cho mức độ Kt/V đầy đủ, nhưng bệnh nhân tăng một lượng dịch lớn giữa các lần điều trị, buổi chạy thận ngắn cần tốc độ siêu lọc cao hơn để loại bỏ lượng dịch thừa và tốc độ UF cao có liên quan đến kết quả điều trị nghèo nàn.

3. Bệnh nhân suy dinh dưỡng

Khi cân nặng của bệnh nhân thấp dưới cân nặng của người tương đương, hoặc khi bệnh nhân mất một lượng cân nặng lớn, người ta đưa ra ý kiến để chạy thận nhân tạo  mở rộng để tối ưu bệnh nhân có trọng lượng khỏe mạnh, và không giảm cân nặng gần đây. Ý nghĩ đó rằng tăng số lượng chạy thận sẽ giúp bệnh nhân có sức khỏe hơn, trong các điều kiện bệnh lý trước.

  1. Độ thanh thải ure tồn dư của thận (Kru)

Khi bệnh nhân còn chức năng thận tồn dư có thể quản lý với liều chạy thận  thấp hơn là một câu hỏi không có câu trả lời. Trong một nghiên cứu lớn, khi bệnh nhân còn nước tiểu trên 100 mL/ngày, số lượng chạy thận sẽ ít hơn ảnh hưởng đến tỷ lệ sống. Phương pháp xác định liều chạy thận nhân tạo có chức năng thận tồn dư là dựa trên quan điểm hoàn toàn. Có nhiều phương pháp xác định được sử dụng. Xem khuyến cáo của European Best Pracstive (2002) và NKF KDOQI 2006 về hướng dẫn chạy thận nhân tạo đầy đủ.

D. Mục tiêu đầy đủ cho lịch chạy thận khác không phải 3 buổi 1 tuần

Không có bằng chứng mức độ cao hướng dẫn chúng ta ở điều kiện liều chuẩn khi chạy thận không phải 3 buổi/tuần. Người ta tiếp cận duy trì stdKt/V tối thiểu (sử dụng công thức FHN) là 2.1 cho toàn bộ lịch chạy thận (bảng 11.1). Chỉ số 2.1 được chọn bởi nó tương ứng với lịch chạy thận 3 buổi/tuần với spKt/V là 1.2 (NKF-KDOQI, 2006).

  1. 4 – 6 buổi/tuần.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên chỉ ra lợi ích của chạy thận nhân tạo cường độ cao hơn, nghiên cứu FHN Daily, stdKt/V trung bình là 3.7 cao hơn mức tối thiểu đề nghị bởi NKF-KDOQI là 2.1. Số trung bình của điều trị là 5 buổi /tuần, thời gian điều trị trung bình của một buổi là 154 phút (FHN Trial Group, 2010)

  1. Chạy thận nhân tạo 2 buổi/tuần

Ở thế giới phát triển, một số bệnh nhân chạy thận nhân tạo chỉ 2 buổi/tuần vì lý do kinh tế, và ở Hoa Kỳ, điều này là không bình thường trong quá khứ gần đây. Động học sử dụng stdKt/V đề nghị chạy thận nhân tạo 2 buổi/tuần không thích hợp ở bệnh nhân mà không có một mức độ khiêm tốn nhất của chức năng thận tồn dư. Nói một cách khác, các dữ liệu sơ bộ đề nghị rằng khi bệnh nhân bắt đầu trên 2 buổi/tuần có thể có kết quả bảo vệ chức năng thận còn lại lâu hơn (Kalantar Zadeh, 2014). Một nghiên cứu quan sát chạy thận 2 buổi/tuần ở Hoa Kỳ đã không thể chỉ ra một sự bất lợi liên quan đến chiến lược điều trị này, và kết quả thực sự tốt hơn ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo 3 buổi/tuần. Các tổn hại nhẹ có thể do sự lựa chọn ưu tiên của bệnh nhân với chức năng thận tồn dư (Hanson, 1999), nhưng không có bằng chứng xác định rằng ở những trường hợp này.

Bảng 11.1: spKt/V tối thiểua cho các loại lịch chạy thận nhân tạo (đạt được stdKt/V ước tính là 2.1)
Lịchb Kr: 2ml/phút/1.73m2 Kr: 2ml/phút/1.73m2
2 buổi/tuần Không khuyến cáo 2.0
3 buổi/tuần 1.2 0.9
4 buổi/tuần 0.8 0.6
Chiều dài mỗi buổi chạy thận là 3.5 – 4 h; Kr = độ thanh thải thận tồn dư

mục tiêu spKt/V nên cao hơn khoảng 15% hơn chỉ số tối thiểu được chỉ ra

b Lịch chạy thận nhân tạo nhiều hơn (5 – 6 buổi/tuần) được thảo luận ở chương 16

Adapted from NKF-KDOQI Clinical Practice Recommendations. Hemodialysis Adequacy. Update

2006. Am J Kidney Dis. 2006:48:(Suppl1):S2–S90.

E. Mục tiêu đầy đủ trên thông số khác

  1. Thời gian chạy thận

Loại bỏ ure chỉ là một thông số đo chạy thận đầy đủ. Đối với các chất hòa tan khác như phosphorua và các chất trọng lượng phân tử trung bình, tổng thời gian điều trị hàng tuần là một phép đo chính của loại bỏ. Thời gian chạy thận hàng tuần ngắn gây khó khăn để loại bỏ thừa muối và nước từ bệnh nhân một cách an toàn và hiệu quả. US KDOQI 2006 khuyến cáo thời gian chạy thận tối thiểu một buổi chạy thận nhân tạo là 3 giờ cho bệnh nhân chạy thận 3 buổi/tuần với chức năng thận tồn dư thấp hơn. European Best Practive Group 2002 khuyến cáo thời gian điều trị tối thiểu là 4 buổi/tuần. Lợi ích của buổi chạy thận nhân tạo dài hơn 3.5 giờ là không rõ ràng, tương tự lớn hơn ở Nhật và trung Âu; lợi ích khó chứng minh ở Hoa Kỳ (Tentori, 2002), có lẽ do chạy thận tích cực hơn ở các quốc gia đó. Các dữ liệu liều so với kết quả có thể kém bởi chỉ xác định liều mục tiêu, một tình trạng nơi sự sống sót là cao hơn ở bệnh nhân những người đang gặp bất cứ liều mục tiêu được áp dụng (Daugidas, 2013). Ở Hoa Kỳ, thời gian chạy thận trung bình khoảng 3.5 giờ, và tăng lên về hướng 4 giờ, tương tự như thực hành ở cac quốc gia phát triển. Một nghiên cứu lớn ngẫu nhiên (TiMe trial) tiến hành gần đây ở Hoa Kỳ để đo thời gian chạy thận tối thiểu 4.25 giờ cho toàn bộ bệnh nhân mới, bất kể kích cỡ cơ thể, sẽ cho kết quả đáng kể. Số bệnh nhân sau đó ở Hoa Kỳ chạy thận nhân tạo ở các trung tâm qua đêm khoảng 6 – 9 giờ/buổi điều trị. Chiến lược này được mô tả chi tiết ở chương 16.

Một lập luận chống lại Kt/V là tiêu điểm trên loại bỏ ure có xu hướng đến chạy thận nhân tạo hiệu quả cao, sử dụng quả lọc lớn và tốc độ máu cao; hiệu quả cao của điều trị đó có thể gây hậu quả mất cân bằng chất hòa tan và các tác dụng phụ trong chạy thận. Tốc độ máu cao sử dụng kim kích cỡ lớn có thể gây ra nhưng bất ổn về máu và hoạt hóa tiểu cầu, cũng như suy chức năng đường vào mạch máu. Một câu hỏi liên quan là liệu người ta có tối ưu hóa sử dụng thời gian chạy thận nhân tạo bằng kê tốc độ máu cao nhất là đạt được sự nhất quán, và sử dụng quả lọc hiệu xuất cao nhất (K0A cao) có thể. Một phương pháp “chậm và nhẹ nhàng” thay thế vẫn còn phổ biến ở Châu Âu, tốc độ máu thấp và quả lọc nhỏ được sử dụng. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên sẵn có để giúp lựa chọn giữa hai quan điểm. Phương pháp tiếp cận tốt nhất có thể là mục tiêu xác định dựa trên các loại Kt/V ( có lẽ mục tiêu tối thiểu cao hơn ở cho phụ nữ và bệnh nhân nhỏ) và thời gian chạy thận. Thay đổi mục tiêu Kt/V tới diện tích da xác định chỉ số bằng các vấn đề chính nó giải quyết được của thời gian chạy thận ngắn đưa vào bệnh nhân nhỏ và phụ nữ, như số lượng của buổi chạy thận đem đến cho bệnh nhân đó dựa trên diện tích da cần được chú ý là lớn hơn, và cần nhiều thời gian hơn.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*