Tụt huyết áp trong thận nhân tạo liên quan đến thay đổi thể tích máu

Tụt huyết áp do thể tích là quan trọng nhất là huyết áp trong quá trình chạy thận nhân tạo bình thường không giảm (thay đổi nhỏ so với ban đầu) nếu dịch không được loại bỏ. Do đó, các thao tác là giảm tốc độ siêu lọc, kéo dài thời gian chạy thận, giảm tăng cân, hoặc tăng thể tích nước tiểu.

Xem danh sách bài viết của chương 12 tại đây

Xem mục lục sổ tay thận nhân tạo tại đây

  1. Hạn chế tăng cân

Nhấn mạnh chế độ ăn giảm muối giảm được tăng cân giữa hai lần chạy thận (intradialytic weight gain – IDWG)  hơn là mục tiêu giảm dịch. Các dữ liệu quan sát cho thấy liên quan giữa chế độ ăn nhiều muối và kết quả nghèo nàn (Mc Causland, 2012). Cân tăng giữa hai lần chạy thận chỉ khoảng dưới 4% trọng lượng khô.

  1. Tăng thời gian chạy thận

Tăng thời gian điều trị, bằng định nghĩa, giảm tốc siêu lọc (giảm cân, kéo dài thời gian), giảm được IDH. Khoảng cách thời gian cuối tuẩn cho thấy tăng IDWG; nếu cân sau lọc cùng với mục tiêu sau buổi chạy thận cuối tuần, tốc độ siêu lọc cao. Ở trung tâm bệnh nhân chạy thận với các vấn đề về rút dịch thường được điều trị theo lịch thứ 2-4-6-7 để giảm khoảng cách cuối tuần và tăng thêm thời gian chạy thận.

KDOQI 2006 hướng dẫn lọc máu đầy đủ khuyến cáo thời gian chạy thận không nên dưới 3 giờ một buổi (với lịch 3 buổi/tuần) ở bệnh nhân có chức năng thận tồn dư ít hoặc không còn, bất kể là Kt/V cao bao nhiêu. European Best Practive Guideline khuyến cáo 4 giờ điều trị cho tất cả bệnh nhân chạy thận nhân tạo theo lịch 3 buổi/tuần, bất kể kích cỡ cơ thể. Tăng tần xuất lọc máu mà không tăng thời gian chạy thận không giảm được IDH mặc dù một nghiên cứu cho thấy myocardial stunning (hiện tượng cơ tim kinh ngạc) giảm với lọc máu ngắn (Jeffries, 2011).

  1. Duy trì và tăng thể tích nước tiểu

Ở bệnh nhân còn chức năng thận tồn dư, thể tích nước tiểu bù trù trực tiếp số lượng dịch cần loại bỏ trong chạy thận. Thể tích nước tiểu có thể tăng bằng dùng lợi tiểu.

  1. Chọn cân khô cẩn thận

Cân khô của bệnh nhân thường được xác định bằng các yếu tố lâm sàng dựa vào huyết áp, phù, siêu lọc thích hợp để lựa chọn cân khô. Các kết quả đó được hỗ trợ bằng các xét nghiệm đang dần dần trở lên phổ biến (như: thiết bị đo điện trở sinh học, ANP, theo dõi thể tích máu BVM, siêu âm phổi). Thuật ngữ cân mục tiêu phù hợp hơn cân khô, do mức độ thừa dịch đòi hỏi sự tham gia của cả bệnh nhân để đề phòng IDH. Đây là do cân khô của bệnh nhân được tiếp cận, tốc đổ đầy khoang máu giảm. Bệnh nhân cần tốc độ siêu lọc cao có thể không đạt được cân khô do tốc độ tái đổ đầy chậm hơn và gây ra những rối loạn huyết động ở cuối buổi chạy thận, thường biểu hiện bằng chuột rút, co giật, bất ổn sau chạy thận. Đáng ngại hơn, giảm tính thấm của tim, não, tiêu hóa có thể gây nhiều các biến chứng bất lợi.

Theo dõi Hct có thể giúp xác định cân khô nếu quá cao. Đường biểu diễn Hct nằm ngang bất chấp lượng dịch rút biểu hiện tốc độ tái đổ đầy khoang máu nhanh và gợi ý thừa dịch. Tuy nhiên, các nghiên cứu ngẫu nhiên với các dữ liệu được sử dụng trên kết quả lâm sàng là tăng, hơn là giảm tần xuất nhập viện (Reddan, 2005). Mức độ đặc hiệu của nồng độ trong máu không cho thấy sự hữu ích để tránh IDH.

Sử dụng thiết bị điện trở kháng sinh học đa tần số để xác định cân sau chạy thận mục tiêu đã trở lên phổ biến. Kết quả giảm thừa dịch cho thấy có tỷ lệ thấp phì đại thất trái, tìm thấy rằng có liên quan mạnh đến kết quả nghèo nàn. Tích cực giảm huyết áp mà không có công nghệ hướng dẫn có liên quan đến tăng IDH (Danverport, 2008), và tăng tiến triển suy đường vào mạch máu và nhập viện do bệnh tim mạch (Curatola, 2011). Sử dụng theo dõi điện trở đa tần có liên quan đến giảm huyết áp và khối thất trái (Hur, 2013) mà không có tác dụng phụ, dù vậy mất chức năng thận tồn dư ở nhóm sử dụng điện trở kháng có cân nặng mục tiêu thấp hơn.

  1. Sử dụng nồng độ natri dịch lọc thích hợp.

Khi mức độ natri dịch lọc thấp hơn máu, máu trở về từ quả lọc tạo áp lực thẩm thấu giảm với dịch xung quanh mô liên quan. Để duy trì cân bằng áp lực thẩm thấu, nước sẽ rời khoang máu, dẫn đến giảm thể tích máu cấp. Nồng độ natri dịch lọc cao hơn hạn chế giảm thể tích máu bằng siêu lọc, nhưng lại gây tăng IDWG, huyết áp và khát sau chạy thận.

Chương trình natri (hoặc chạy thận chênh lệch natri) đã được thực hành rộng. Nồng độ natri cao ở đầu buổi điều trị (145 – 155 mmol/L) và giảm dần (theo thuật toán, từng bước, hoặc logaride) về mức thấp (135 – 145 mmol/L) ở cuối buổi lọc. Mục tiêu là đạt được lợi ích của nồng độ natri cao trong dịch lọc và không có biến chứng. Xem xét các tác giả lớn chỉ ra rằng mô hình natri không cho thấy lợi ích rõ rệt (Stiller, 2001). Cần chú ý rằng nồng độ natri sau lọc của bệnh nhân thể hiện nồng độ trung bình theo thời gian của cả buổi điều trị của nồng độ natri dịch lọc, không phải là nồng độ natri cuối cùng.

Thay thế của một nồng độ natri dịch lọc “một mức thích hợp cho toàn bộ”, sử dụng một mức độ gần với giá trị huyết thanh của bệnh nhân trước chạy thận – natri dịch lọc riêng biệt – có thể giảm được các triệu chứng cũng như khát trong chạy thận (Santos, 2010). Các dữ liệu gần đây chỉ ra rằng sử dụng nồng độ dịch lọc cao (trên 142 mmol/L) có lợi cho bệnh nhân có nguy cơ IDH cao, cũng giống như do IDH tái phát trở lên khốc liệt hơn khi sử dụng nồng độ natri dịch lọc cao (Marshall và Dunlop, 2012). Mặt khác, sử dụng nồng độ natri dịch lọc thấp tương ứng có thể giảm IDH do làm giảm IDWG và sự cần thiết của siêu lọc (Shah và Davenport, 2012).

  1. Thiết bị kiểm soát thể tích với vòng feedback.

Một vài năm gần đây, phần mềm đã cho phép cải tiến kiểm soát ngược siêu lọc dựa trên theo dõi thể tích máu trong chạy thận. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên đề nghị rằng các thiết bị feedback có thể giảm được tỷ lệ hạ huyết áp trong khi tránh được cân bằng dương của natri (Davenport, 2011).

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*