Chạy thận nhân tạo tăng cường, các ưu điểm lợi ích và kê đơn

Chạy thận nhân tạo tăng cường, thường dùng cho chạy thận ở nhà, là khi mà thời gian chạy thận của mỗi buổi chạy thận kéo dài hơn, tần xuất chạy thận nhiều hơn như chạy thận hàng ngày (DHD), chạy thận nhân tạo qua đêm (NHD) mang lại nhiều lợi ích hơn so với các phương pháp chạy thận nhân tạo thông thường

Xem danh sách bài viết của chương 17 tại đây

Xem mục lục sổ tay thận nhân tạo tại đây

A. Lý do sinh lý

  1. Ưu điểm loại bỏ chất hòa tan của tăng thời gian lọc máu hàng tuần

Đối với các chất hòa tan được lọc kém như phân tử trung bình, nồng độ huyết tương không thay đổi trong quá trình lọc máu, và vì lý do này, yếu tố chính là tổng thời gian lọc máu hàng tuần. Phân bổ thời gian hàng tuần cùng trên tần xuất buiir lọc là một lợi ích hạn chế. Điều này là thực đối với phosphats. Nồng độ trong lọc máu của phosphate giảm xuấn nhân trong giờ đầu tiên của lọc máu, nhưng sau đó là hình đi ngang; như một hậu quả loại bỏ phosphate hàng tuần phụ thuộc chủ yếu trên tổng số lần lọc máu hàng tuần.

  1. Ưu điểm loại bỏ chất hòa tan của tăng tần xuất

Đối với các chất hòa tan như ure, và đối với động học chất tan “bị cô lập” sử dụng stdKt/V (mô tả stdKt/V trong chương 3), nồng độ giữa các lần chạy thận tăng liên tục đến khi giảm xuống  trong quá trình lọc máu cho lý do này, thời gian buổi lọc dài trong phạm vi 4 h có lợi ích hạn chế, và nó là ưu điểm phân bổ cùng thời gian hàng tuần hơn là tần xuất buổi lọc. Loại bỏ chất tan hiệu quả nhất xảy ra trung phần đầu của buổi lọc, khi nồng độ huyết tương là cao nhất. Đo stdKt/V phản ánh tốt nhất tác dụng của tần xuất lọc máu thường xuyên hơn trên các chất bị cô lập cao, nhưng dễ dàng bị lọc.

Chỉ có một ưu điểm cho loại bỏ phosphorua trong tăng tần xuất lọc máu, loại bỏ phosphorua cao hơn đáng kể trong giờ bắt đầu của lọc máu hơn là “pha đi ngang”. Khi thời gian lọc máu hàng tuần là dài (>20h), tổng hời gian hàng tuần là phéo đo chính của loại bỏ phosphorua. Khi thời gian lọc máu hàng tuần < 12 giờ, chia thời gian này cho 6, đối lâp với 3, buổi/tuần thường sẽ giảm mức độ phosphorua trước lọc, mặc dù là nhẹ.

  1. Ưu điểm siêu lọc của tăng thời gian lọc máu hàng tuần

Số lượng dịch cần để loại bỏ/tuần sẽ là một chức năng của dịch qua đường ăn uống hàng tuần trừ đi thể tích nước tiểu tồn dư hàng tuần. Nếu tăng gấp đôi thời gian hàng tuần, và nếu dịch ăn uống vẫn còn hằng định, tốc đọ siêu lọc sẽ được giảm một nửa, giảm nhiều áp lực huyết động liên quan đến loại bỏ dịch.

  1. Ưu điểm của siêu lọc của tăng tần xuất lọc máu

Mỗi khi nếu thời gian lọc máu hàng tuần không tăng, có thể có một vài ưu điểm để tăng tần xuất, do ở thời điểm bắt đầu buổi lọc, quá nhiều dịch thừa có liên quan đến thể tích khoang máu trung tâm. Trong nghiên cứu FHN “Daily” (Chertow, 2010), khi thời gian lọc máu hàng tuần tăng nhẹ, và dịch ăn uống hàng tuần tăng một ít, lợi ích giảm được tụt huyết áp mỗi buổi điều trị, nhưng số lượng buổi điều trị mỗi tuần lớn hơn được đưa ra, số lượng tụt huyết áp mỗi tuần tăng.

  1. Lợi ích của tránh khoảng cách giữa các lần lọc máu dài

Các nghiên cứu quan sát đã chỉ ra rằng các bệnh nhân được lọc với lịch 3 buổi 1 tuần, tỷ lệ tử vong là cao nhất ở ngày Thứ 2 trong lịch chạy thận thứ 2, 4, 6 và vào ngày Thứ 3 trong lịch chạy thận thứ 3, 5, 7. Vẫn chưa xác định rõ ràng là tăng tỷ lệ tử vong là do tăng thể tích loại bỏ hay tích lũy rất nhiều độc tố uremic, gồm cả kali, qua một khoảng thời gian 3 ngày cuối tuần. Các nghiên cứu quan sát lập luận tránh sử dụng lịch chạy thận 3 buổi mỗi tuần ở nhà và lịch chạy thận cách ngày là khả thi.

  1. Các tác dụng bất lợi của lịch chạy thận nhân tạo thường xuyên, kéo dài ban đêm trên chức năng thận tồn dư.

Trong nghiên cứu FHN Nocturnal, người ta chú ý rằng mất chức năng thận tồn dư tăng tốc ở người lại máu nhiều hơn 4.5 buổi mỗi tuần sử dụng thời gian dài (thời gian lọc hàng tuần dài hơn 28h) (Daugirdas, 2013). Điều này không thấy ở các bệnh nhân có thời gian lọc hàng tuần ngắn hơn. Quan sát này cần được xác nhận, nhưng ở các bệnh nhân có chức năng thận tồn dư đáng kể, một lịch lọc máu rất tăng cường (thường xuyên hơn và dài hơn) có thể không tối ưu trừ khi cần để kiểm soát quá tải thể tích dai dẳng hoặc tăng phosphat máu.

B. Độ thanh thải ure và đầy đủ

  1. stdKt/V.

stdKt/V đã được mô tả ở chương 3 và 11 nhìn chúng được sử dụng để định lượng độ thanh thải ure trong DHD và NHD. StdKt/V là phéo đo độc lập với tần xuất xủa liều lọc máu. Nó là một diễn giải hàng tuần (bình thường hóa đến V) của một thay đổi độ thanh thải ure cân bằng, và được định nghĩa như là tốc độ sản sinh ure chia cho nồng độ SUN đỉnh trước lọc trung bình. Tác dụng của tần xuất lọc trên stdKt/V có thể đễ dàng nhìn thấy qua hình minh họa và trong Hình 16.1. Người ta có thể thấy rằng khi lọc máu 3 buổi mỗi tuần được đưa ra, mỗi buổi kéo dài 3.5 giờ và spKt/V là 1.2, kết quả stdKt/V là 2.15 (khi tính toán sử dụng mô hình hoặc được gọi là “công thức FHN”). Tăng spKt/V sử dụng lịch 3 buổi mỗi tuần chỉ tăng khiêm tốn nhất trên stdKt/V. Người ta có thể thấy rằng, để đạt được cùng stdKt/V 2.15 trong lịch SDHD 6 buổi mỗi tuần (chạy thận nhân tạo hàng ngày ngắn), spKt/V chỉ khoảng 0.5 là cần cho mỗi buổi lọc. Phương thức đơn giản của tính stdKt/V xem Phụ lục C.

chạy thận nhân tạo tăng cường

Hình 17.1: mối liên quan giữa stdKt/V hàng tuần và spKt/V mỗi lần lọc máu. Dữ liệu giả định một bệnh nhân V 40 L, độ thanh thải quả lọc là 200 ml/phút, và thời gian lọc máu từ 30 đến 270 phút. Đường ngang đậm là stdKt/V 2.15 (sử dụng phương pháp FHN hoặc mô hình động học urs) liên quan đến spKt/V tối thiểu một buổi theo KDOQI là 1.2 với lịch lọc máu 3 buổi mỗi tuần. Các số bên phải là số buổi lọc máu mỗi tuần.

  1. Các khuyến cáo kê đơn cho thanh thải ure

a. DHD

Các bệnh nhân DHD 6 buổi 1 tuần được điều trị với thời gian buổi lọc máu từ 1.5 đến 3 giờ (bảng 16.1) 6 lần hàng tuần, tương ứng với thời gian lọc máu hàng tuần 9 – 18 giờ. Tốc độ máu và dịch lọc tương tụa như lọc máu thông thường, cũng như là quả lọc. Trong nghiên cứu FHN Daily, các bệnh nhân DHD nhận được stdKt/V hàng tuần trung bình là 3.6 mỗi tuần, tương ứng với eKt/V là 1.06 mỗi tuần với tần xuất lọc trung bình 5 buổi mỗi tuần. Nó là hợp lý với điều tị 2 giờ, 12 giờ mỗi tuần. Lịch này có thể sau đó được điều chỉnh phụ thuộc vào đo liều và sự thỏa mãn bệnh nhân, nên nhớ rằng mõi buổi lọc máu không cần phải cùng thời gian. Trong lựa chọn bệnh nhân, tăng nhiều hơn thời gian lọc máu (ngoài phạm vi 2 giờ) nên được cân nhắc, và đay có thể giúp loại bỏ nhiều phosphate hơn và với cả muối và nước, như mô tả ở dưới. Các buổi lọc DHD tỏng khoảng 1.5 giờ có thể đủ cho những người có chức năng thận tồn dư đáng kể, nhưng stdKt/V hàng tuần cần được theo dõi.

b. NHD

Với HD 6 – 10 giờ, 3 hoặc nhiều lần hơn mỗi tuần, stdKt/V thường phải trên 2, giả định một spKt/V ít nhất 1.2 chia cho mỗi buổi. stdKt/V đạt hiệu quả ở mức độ khiêm tốn nhất bằng tăng thời gian buổi lọc, và tăng len từ 3.5 đến 6 đến 10 giờ mỗi buổi đưa ra kết quả tăng khiêm tốn nhất stdKt/V cho lịch lọc máu 3 buổi mỗi tuần, cả khi spKt/V là không thay đổi. Bởi vì tăng mục tiêu trong độ thanh thải với NHD, tốc độ máu dưới mức tối ưu với lọc máu một kim có thể sử dụng an toàn tối ưu, và tốc độ dịch lọc thấp hơn có thể được sử dụng để tiết kiệm chi phí. Chúng tôi khuyến cáo Qb là 200 – 250 mL/phút với kim đơn, với Qd là 300 mL/phút. Trong nghiên cứu FHN Noctunal, kê đơn thống thường ít nhất 6 giờ, trung bình 5 đêm mỗi tuần, đạt được stdKt/V là 5.

Bảng 16.1: SDHD thông thường và các kê đơn NHD
  SDHD Tần xuất NHD
Tần xuất (buổi mỗi tuần) 6 – 7 5 – 7
Thời gian (h) 1.5 – 3 6 – 10
Quả lọc (ưu tiên high flux) Bất kỳ Bất kỳ (nhỏ hơn)
Qb (ml/phút) 400 – 500 200 – 300
Qd (ml/phút) 500 – 800 100 – 300
Đường vào Bất kỳ Bất kỳ
Theo dõi từ xa Không Lựa chọn
Sử dụng lại quả lọc Lựa chọn Lựa chọn

C. Thành phần dịch lọc

Có ít bằng chứng trên thành phần dịch lọc tối ưu cho tần cuất và thời gian HD dài. Thành phần dịch lọc tương tự được sử dụng khi chuyển lọc máu thông thường sang HD thường xuyên dài, với ngoại lệ rằng bicarbonate có thể cần giảm và phosphate có thể cần để thêm. Thành phần dịch lọc nên được cá nhân hóa để đạt được mức độ trước sau lọc trong khoảng “bình thường ở xét nghiệm của địa phương (xem dưới. Dịch lọc thông thường chứa Na 135 – 140 mM, K 2.0 – 3.5, HCO3 28 – 34, Ca++ 1.25 – 1.75 mM, Mg++ 0.5 mM.

  1. HCO3

Nồng độ bicarbonate nên điều chỉnh để đạt được bicarbonate trước lọc máu là 22- 24 mmol/L. Chúng tôi thường băt đầu với bicarbonate 28 – 33 mmol/L cho các bệnh nhân nhận được HD thường xuyển (cả DHD và NHD). Người ta cần nhớ rằng nồng độ bicarbonater đọc trên hầu hết máy thận không tính đến tác dụng kiểm tính của actate hoặc sodium citrate trong dịch loạc bicarbonate. Đăc biệt với NHD thường xuyên, kéo dài, bicarbonate dịch lọc nên đặt về phía giới hạn dưới của giới hạn của kiểm máu sau chạy thận gần đây.

  1. Phosphorua

Để kiểm soát phosphorua máu ở các bệnh nhân ăn uống một lượng lớn protein, khoảng thời gian 24 – 28 giờ mỗi tuần lọc máu được yêu cầu mà không dùng thuốc ắn phosphate. Tăng tần xuất lọc máu trong SDHD mà không tăng thời gian lọc hàng tuần sẽ chỉ tác dụng không đáng kể lên phosphorua huyết thanh, đặc biệt bởi nhiều bệnh nhân tăng chế độ ăn nhiều phosphorua và protein. Các bệnh nhân đã điều trị với ba buổi lọc ban đêm mỗi tuần, hoặc lọc ban đêm cách ngày sẽ giảm rõ ràng phosphorua huyết thanh, và một số không cần thuốc gắn phosphate, mặc dù số lượng đáng kể sẽ cần tiêp tục đòi hỏi chúng. Các bệnh nhân đó điều trị với 5 – 6 lần lọc dài mỗi tuần thông thường sẽ đi đến cân bằng phosphorua âm tính trừ khi một ít phosphate được thêm vào dịch lọc. Trong khi hạ phosphate máu ở cuối buổi lọc là phổ biến, hạ phosphate máu trước lọc là không mong muốn và có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong. Hạ phosphate máu có thể trầm trọng trong khoảng thời gian giảm chế độ ăn, ví dụ mắc bệnh cấp tính. Vì lý do này, hầu hết bệnh nhân được lọc nhiều hơn 30 giờ mỗi tuần sẽ cần một ít phosphate thêm vào dịch lọc.

Sodium phosphate được sử dụng để làm giầu dịch lọc với phosphorua để đề phòng và điều trị hạ phosphate máu ở bệnh nhân lọc máu tăng cường cao mạn. Nồng độ phosphorua dịch lọc thường 0.32 – 0.56 mM (1 – 2 mmol/L) dug nồng độ cao hơn có thể là cần ở một số bệnh nhân. Phosphate cho thể vào dịch acid hay base. Bột thụt tháo chứa  sodium phosphate (C. B. Fleet Company, Lynchburg, VA) gồm NaH2PO4 • H2O và Na2HPO4 • 7H2O đã được sử dụng rộng rãi cho mục đích này. Tuy nhiên sử dụng phosphate thụt tháo không phải đường hậu môn không được cho phép ở Hoa Kỳ bởi FDA, và độ tinh khiết của thuốc không được biết. Dung dịch thụt tháo  chứa một lượng nhỏ benzakonium chloride (chất bảo quản và diệt khuẩn) và disodium EDTA, mà pha loãng nhanh trong dịch lọc cuối cùng. Một phương pháp thay thế của thêm phosphate thích hợp  sử dụng USP grade ((United States Pharmacopeia) sodium phosphate (Sam, 2013). Phosphat cho tiêm tĩnh mạch (Troyanov, 2004; Hussanin, 2005) đã được thêm vào dịch thâm tách siêu lọc để tahwng nồng độ phosphorua của chúng, nhưng sử dụng thường quy trong lọc máu ban đêm dài khá đắt tiền do cần lượng dịch lọc lớn.

  1. Calci

Bệnh nhân điều trị NHD thường xuyên, dài có thể mất calci toàn phần trừ khi nồng độ calci dịch lọc cao hơn một chút so với dịch lọc thông thường được sử dụng (Al Hejaili, 2003). Sử dụng nồng độ calci dịch lọc 2.5 mEq/L (1.25 mM) ở các bệnh nhân đó đã được chỉ ra có kết quả trong cường cận giáp mà dai dẳng với điều trị Vitamin D, đặc biệt nếu bệnh nhân uống thuốc gắn phosphate chứa calci không kéo dài. Nồng độ calci dịch lọc lý tưởng cho từng bệnh nhân sẽ thay đổi với chế độ ăn calci, bổ xung calci đường uống (gồm cả thuốc gắn phosphat chứa calci), sử dụng vitamin D, thể tích siêu lọc, và mức độ hoạt động tuyến cận giáp. Đo mức độ calci trước và sau lọc có thể giúp xác định nồng độ calci lý tưởng cho bệnh nhân. Hướng dẫn thực hành lâm sàng CSN cho HD tăng cường (Nesrallar, 2013) gần đây khuyến cáo sử dụng calci dịch lọc 1.5 mM hoặc cao hơn cho HD thường xuyên, dài. Nếu dịch đậm đặc với nồng độ calci mong muốn không có sẵn, người ta có thể thêm bột calci chloride (Chương trình Humber sử dụng CaCl2•2H2O USP) vào dịch acid. Sự cần thiết của calci dịch lọc cao hơn là một vấn đề chỉ đối với NHD thường xuyên, dài; SDHD không liên quan đến sự thay đổi rõ ràng ở mức độ calci, và đối với điều trị đó, dịch lọc tiêu chuẩn với nồng độ calci 1.25 mM được sử dụng.

D. Chống đông

HD dài với tốc độ bơm máu thấp không thể tiến hành nếu không có chống đông. Các phác đồ heparin chuẩn có thể được sử dụng cho toàn bộ lịch HD thường xuyên. Một số chương trình sử dụng LMWH một liều bolus có hoặc không có liều bổ xung cho buổi điều trị dài, nhưng bằng chứng đã công bố về an toàn và hiệu quả yếu.

E. Siêu lọc, điều chỉnh cân nặng mục tiêu, và thuốc hạ huyết áp.

Cải thiện kiểm soát huyết áp có thể được ghi nhận sớm sau 1 tuần thay đổi mức độ HD, thay đổi rõ ràng nhất trong vài tháng đầu, và có thể lien tục cho điều trị nhiều tháng. Không phổ biến, BP có thể cải thiện rõ bởi HF thường xuyên hoặc dài mà một bệnh nhân không cần sử dụng thuốc huyết áp dài. Các thuốc bảo vệ tim mạch như ACEi hoặc ARBs có thể vẫn được kê đơn, nếu cần, nhưng ở liều thấp như được dung nạp.

Cân nặng mục tiêu với HD tăng cường được thiết lập thực hành thông thường, mục tiêu cho tình trạng thể tích máu và BP trước và sau lọc bình thường, trong khi tránh triệu chứng và tụt huyết áp trong khoảng thời gian chạy thận. Tăng cân nhiều giữa các lần lọc máu có thể kỳ vọng như bệnh nhân không do chế độ ăn nhiều muối và dịch với các buổi lọc dài hơn và nhiều lần hơn. Các bệnh nhân có thể được đào tạo để tự điều chỉnh siêu lọc mục tiêu trên cân nặng cơ bane và thống số huyết áp, tăng một lượng nhỏ (0.3 – 0.5 Kg/buổi) với cân nặng mục tiêu đến khi chỉ số mong muốn đạt được.

F. Theo dõi

  1. Khám lâm sàng

Hầu hết bệnh nhân nên được kham trong 2 – 4 tuàn của điều trị bắt đầu tại nhà, sau đó hàng tháng cho 3 tháng, tiếp theo mỗi 2 – 3 tháng. Giả định ràng sự hỗ trợ 24/24 giờ là sẵn có. Sử dụng thống kê lọc máu cho phép ghi chép lại dữ liệu về cân nặng, BP, và các biến chứng. Các bệnh nhân nên mang thông tin đó khi mỗi lần thăm khám.

  1. Xét nghiệm máu

Các bệnh nhân lọc máu ở nhà có thể được cung cấp máy ly tam máu và có thể được hướng dẫn lấy mẫu máu.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*