Chỉ định điều trị lọc huyết tương hoặc thay huyết tương

Hầu hết các hướng dẫn toàn diện cho chỉ định điều trị huyết tương được công bố bởi American Society of Apheresis (ASFA). ASFA tiếp cận dựa trên bằng chứng sau khi đã xem xét các tài liệu. Xa hơn, chất lượng bằng chứng ủng hộ được phân độ. Loại I bao gồm các rối loạn cho lọc huyết tương được chấp nhận là điều trị đầu tiên. Loại II bao gồm các bệnh mà lọc huyết tương được chấp nhận là lựa chọn thứ hai (thường sau khi lựa chọn điều trị đầu tiên thất bại). Loại III bao gồm các bệnh mà vai trò tối ưu của lọc huyết tương được đánh giá. Trong các trường hợp đó, quyết định được cá nhân hóa. Loại IV bao gồm các rối loạn mà bằng chứng đã công bố chứng minh lọc huyết tương là không hiệu quả hoặc có hại. Bảng 18.8 liệt kê các rối loạn mà lọc huyết tương được cân nhắc là điều trị đầu tiên, đơn độc hay với phương thức điều trị khác. Trong các trường hợp đó, lọc huyết tương nên được bắt đầu ngay khi có thể để đạt được các kết quả tối ưu. Bên dưới là tổng hợp sử dụng lọc huyết tương trong các rối loạn thận

Xem danh sách bài viết của chương 18 tại đây

Xem mục lục sổ tay thận nhân tạo tại đây

Bảng 18.8: chỉ định cho lọc huyết tương cấp cứu và lọc tế bào cấp cứu
Hội chứng Goodpasture (kháng thể kháng GBM)

TTP/HUS

Cryoglobuline máu nặng

Hội chứng phổi thận với tổn thương tính thấm phế nang (DAM)

Đào thải thận ghép trung gian kháng thể

Hội chứng tăng độ nhớt

Bệnh tế bào hình liềm (thay RBC)

Viêm đa rễ và dây thần kinh cấp (Hội chứng Guillain – Barré)

Tăng bạch cầu

Bệnh nhược cơ

Tăng tiểu cầu (lọc tiểu cầu)

 

A. Bệnh kháng thể kháng GBM

Có bằng chứng thuyết phục của bệnh sinh kháng thể kháng GBM trong bệnh này, mà trước đây tử vong nhanh ở bệnh nhân không được điều trị. Sử dụng sớm lọc huyết tương là chỉ định mạnh, khi tốc độ đáp ứng là cao nhất khi creatinin máu tương đối thấp (<500 mcmol/L). Trong một nghiên cứu lớn nhất lâu dài sử dụng lọc huyết tương cùng với các thuốc ức chế miễn dịch, hầu hết toàn bộ bệnh nhân có cratinin < 500 mcmol/L hồi phục chức năng thận, so sánh với chỉ 8% những người phải lọc máu. Ở các bệnh nhân phụ thuộc lọc máu, đặc biệt với tỷ lệ hình liềm cao trên sinh thiết thận, lọc huyết tương có lẽ đảo ngược cho người có xuất huyết phổi, do chức năng thận không chắc đã hồi phục.

Tần xuất của lọc huyết tương nên đủ cao để nhanh chóng giảm mức độ kháng thể kháng GBM. Trong một loạt mô tả trước, các bệnh nhân nhận được thay huyết tương 50 ml/Kg (1.5 lần thể tích huyết tương) cho 14 ngày liên tiết, hoặc đến khi mức độ kháng thể kháng GBM dưới giới hạn đo. Các tác giả khác khuyên thay thế hai lần thể tích huyết tương trong 7 ngày, tiếp theo thay thế huyết tương cách ngày cho tuần tiếp theo. Dù sinh thiết thận được ưu tiên để xác định chẩn đoán, nếu lâm sàng nghi ngờ cao và xét nghiệm cho kháng thể kháng GBM đáng tin cậy là dương tính, điều trị nên được bắt đầu ngay lập tức. Nếu vẫn còn chỉ định lâm sàng, sinh thiết thận nên được tiến hành sau 2 đến 3 lần thay huyết tương, trì hoãn lọc huyết tương 24 giờ sau sinh thiết. Chống đông citrate có thể ưu tiên, nơi sẵn có, trong sự xuất hiện của chảy máu phổi hoặc sau sinh thiết thận. Lọc huyết tương có thể tiếp tục ngoài phạm vi hai tuần, phụ thuộc vào hình thái lâm sàng và mức độ kháng thể kháng GBM.

Nhìn chung, huyết tương được thay thế với albumin 5%, nhưng sử dụng FFP cho lít cuối cungd của thay thế ở bệnh nhân chảy máu phổi hoặc sinh thiết. Nếu bệnh nhân quá tải dịch nặng, số lượng dịch albumin có thể giảm 85% (nhưng không ít hơn) của thể tích huyết tương thay thế.

B. TTP và HUS

Cả TPP và HUS dẫn đến cac vi huyết khối mà, trong HUS, đặc biệt ảnh hưởng đến thận và, trong TTP, thường ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương. HUS đưoạ chia vào các trường hợp trước bởi tiêu chảy (D+) và người mà triệu chứng xảy ra không thường xuyên (D-). HUS D- có thể liên quan với phát hiện di truyền của yếu tố bổ thể hoặc các tự kháng thể với các protein (HUS không điển hình [aHUS]). Trong TTP, có thể co thiếu hụt di truyền của yếu tố von Willebrand protease phân cắt (ADAMTS13) hoặc tự kháng thể kháng nó. Lọc huyết tương sẽ thay thể cac thành phần huyết tương bình thường, bất kể bệnh nguyên, và sẽ loại bỏ các tự khang thể khi xuất hiện.

Trong TTP nặng, lọc huyết tương nên bắt đầy ngay khi có thể. Lọc huyết tương hàng ngày ít nhất 1 lần thể tích nên được tiến hành hàng ngày, thường 7 – 10 ngày. Một số bênh vực 1.5 lần thể tích huyết tương cho 3 lần điều trị đầu tiên để đạt được hiệu quả nhanh. Điều trị tiếp tục đến khi số lượng tiểu cầu bình thường và tan máu chấm dứt (lactate dehydorogenase dưới 400 IU/L). Khi tái phát có thể lặp lại nhanh trong thời gian ngừng điều trị, đường vào mạch máu nên được duy trì đến khi số lượng tiểu cầu ổn định. Ở các bệnh nhân số lượng tiểu cầu giảm < 100.000/mm3, lọc huyết tương có thể được khuyến cáo cách ngày đến khi số lượng tiểu cầu ổn định. Hiện có hai nghiên cứu (trial) đối chứng mà chỉ ra lợi ích của lọc huyết tương với FFP so sánh với truyền FFP, và một meta – analysis của các nghiên cứu cho thấy rằng lọc huyết tương với FFP là hiệu quả nhất trong TTP.

HUS tiêu chảy dương tính (D+) ở trẻ em thường là bệnh tự hạn chế, mà cải thiện với điều trị hỗ trợ. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên của lọc huyết tương, nhưng có báo cáo gần đây của loại ích của lọc huyết tương ở người lớn với HUS D+ nặng cấp tính. Trong HUS D- (aHUS), không co nghiên cứu đối chứng, nhưng có một vài báo cáo lợi ích của thay huyết tương đối với FFP trong các bệnh nhân nặng.

Bất chấp thiếu bằng chứng, một nghiên cứu lọc huyết tương là một tiếp cận hợp lý trong TPP nặng ở phụ nữ có thai. Lọc huyết tương có thể hữu ích cho TPP nguyên nhân thứ phát, dù truyền huyết tương qua các cọt staphylococal protein A đã được báo cáo hiệu quả hơn trong TPP mitomycin.

Nhìn chung, huyết tương loại bỏ được thay thế cùng thể tích của FFP, khi FFP được cung cấp các thành phần huyết tương thiếu. Thay thế thể tích lớn nhắc lại cho TTP, chăm sóc cần tránh hạ calci máu.

Eculizumab (một kháng thể đơn dòng chống lai C5 ma ức chế hình thành phức hpwpj miễn dịch tiếp xuacs màng) được sử dụng để điều trị HUS D-, và kết quả có sự khuyến khích lớn. Gần đây, HUS D+ tăng lên từ dịch tễ mà đặt ở Châu Âu nhiề năm dường như đáp ứng tốt với eculizumab (Delmas, 2014) và lọc huyết tương.

C. Cryoglobuline máu

Lọc huyết tương đã được sử dụng cho điều trị cryoglobulin máu trong 20 năm do loại bỏ hiệu quả các phức hợp miễn dịch đáp ứng cho các hình thái lâm sàng. Dù không có nghiên cứu đối chứng, có nhiều báo cáo chứng minh hiệu quả của thay huyết tương ở các bệnh nhân với viêm mạch máu và thận cấp. Lọc huyết tương có thể được cân nhắc cho hội chứng tăng độ nhớt hoặc ở một bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cần hạ thân nhiệt. Ở các trường hợp nặng, các thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng, cùng với điều trị kháng virus ở người viêm gan C.

Nhìn chung, thay thế 1 thể tích huyết tương trong 7 ngày được đề nghị, trong khi các tác giả khác lọc huyết tương cách ngày 2 – 3 tuần. Sịch thay thế albumin 5% phải được cảnh báo để tránh ngưng kết cryoglobulin miễn dịch. Thỉnh thoảng ở các bệnh nhân, một lần điều trị dài một tuần được yêu cầu để kiểm saots triệu chứng của cryoglobulin chặn thiết bị lọc huyết tương khi chúng lạnh và kết tủa. Kỹ thuật thay thế như lọc đôi và lọc cryo đắt tiền và là kỹ thuật khó, và không được sử dụng rộng rãi.

D. Viêm mạch máu liên quan – kháng thể kháng tế bào chất bạch cầu đa nhân (ANCA)

Các bệnh nhân có viêm các mạch máu nhỏ thường ảnh hưởng đến thận, với viêm cầu thận lắng đọng miễn ít miễn dịch tiến triển nhanh. Nhóm bệnh này bao gồm viêm hạt với viêm nhiều mạch máu (granulomatosis with polyangiitis) (trước đây được gọi là viêm hạt Wegener), viêm mạch máu cực nhỏ, và viêm hạt bạch cầu ái toan (trước đây là hội chứng Churg-Strauss). Có bằng chứng lớn cho vai trò gây bệnh của ANCA trong các điều kiện đó. Dù các nghiên cứu (trial) đã không cho kết quả rõ ràng, Pusey (1991) đã chứng minh lợi ích của thay huyết tương, cùng với thuốc ức chế miễn dịch ở các bệnh nhân đòi hỏi lọc máu. Một nghiên cứu đa trung tâm lớn ở Châu Âu (MEPEX) xác nhận phát hiện và chứng minh này, ở các bệnh nhân creatinin > 500 mcmol/L, hồi phục tốt nhất của chức năng thận ở những người được điều trị lọc huyết tương so sánh với các bệnh nhân điều trị với methyl prednisolone tĩnh mạch. Các nghiên cứu nhỏ hơn gần đây đã báo cáo lợi ích của lọc huyết tương ở các bệnh nhân với creatinin > 250 mcmol/L. Một meta – analysis gần đây xác nhận lợi ích của lọc huyết tương so sánh với điều trị chuẩn trong phòng ngừa hình thanh ESRD. Một nghiên cứu đối chứng quốc tế lớn của lọc huyết tương trong viêm machjmaus liên quan đến ANCA ở các bệnh nhân có GFR < 50 mL/phút (PEXIVAS) được tiến hành.

Dựa trên nghiên cứu MEPEX, chúng tôi khuyến cáo thay 1.5 lần thể tích huyết tương hàng ngày cho 7 ngày. FFP nên được sử dụng cho lít cuối cùng của dịch thay thế ở người có xuất huyết phổi hoặc sinh thiết thận gần đây. Một số bệnh nhân có thể cần điều trị dài hơn, phụ thuộc trên đáp ứng lâm sàng.

E. Đa u tủy xương

Đa u tủy xương có thể dẫn đến suy thận dù cơ chế khá thay đổi, phổ biến nhất là bệnh thận trụ chuỗi nhẹ. Dù lọc huyết tương hiệu quả loại bỏ paraprotein, các nghiên cứu (trial) sớm có kết quả khá mâu thuẫn. Một nghiên cứu lớn hơn, gần đây đã không cho thấy lợi ích đáng kể nào của lọc huyết tương thêm với điều trị hóa chất chuẩn. Tuy niên, một ít trong các bệnh nhân đó có bệnh thận trụ được xác nhận bằng sinh thiết thận. Một nghiên cứu tiến cứu từ Mayo Clinic đề nghị lợi ích của lọc huyết tương ở các bệnh nhân với phòng ngừa trụ thận mà có mức độ chuỗi nhẹ cao và suy thận nặng.

Nhìn chung, chúng tôi đề nghị một phác đồ lần thay huyết tương liên tiếp bằng albumin 5% ở các bệnh nhân tổn thương thận cấp do bệnh thận chuỗi nhẹ. Phụ thuộc trên đáp ứng lâm sàng và mức độ paraprotein, điều trị dài hơn có thể cần ở một số bệnh nhân.

Một tiếp cận thay thế lọc huyết tương được yêu thích lớn trong 5 năm gần đây dựa trên hiệu quả loại bỏ chuỗi nhẹ bằng thận nhân tạo sử dụng quả lọc ngưỡng đặc biệt. Thêm vào điều trị hóa chất tiêu chuẩn, ở các bệnh nhân có suy thận cấp thứ phát với đa u tủy xương, hai thiết bị lọc ngưỡng cao (Theralite, Gambro Renal Products) được kết nối trong cùng một vòng tuần hoàn, các buổi lọc máu kéo dài 8 giờ, tiến hành háng ngày cho 5 ngày đầu tiên, tiếp theo các buổi lọc 8 giờ cách ngày cho 12 ngày sau, sau đó là các buổi loạc kéo dài 3 lần 1 tuần. 4 g Albumin nghèo muối được đưa vào cuối mỗi buổi lọc, magie tiêm tĩnh mạch và calci đường uống được đưa vào nếu mức độ trước lọc thấp (Hutchison, 2009). Mức độ chuỗi nhẹ tự do được theo dõi sử dụng miễn dịch huỳnh quang. Đáp ứng lớn, giảm đáng kể chuỗi nhẹ tự do huyết thanh và tỷ lệ cao bệnh nhân hồi phục chức năng thận. Hai nghiên cứu đối chứng đa trung tâm (EULITE và MYRE) thực hiện ở Châu Âu để điều tra tiếp cận này.

F. Lupus ban đỏ hệ thống

Lọc huyết tương đã được sử dụng rộng rãi trong viêm thận lupus để loại bỏ tự kháng thể tuần hoàn và phức hợp miễn dịch. Bất chấp các báo cáo mang tính giai thoại dương tính, một nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên chỉ ra không có lợi ích thêm của lọc huyết tương với thuốc ức chế miễn dịch ở các bệnh nhân viêm thận lupus sau 3 năm. Tuy nhiên, các bệnh nhân viêm thận hình liềm và cần lọc máu được loại trừ, và người ta lập luận can thiệp ngắn lọc huyết tương có thể có tác dụng tốt hơn ở các bệnh nhân đó. Một nghiên cứu (trial) quốc tế sử dụng liều cao cyclophosphamide đồng bộ với lọc huyết tương đã bị đình chỉ do tỷ lệ tác dụng bất lợi cao, vì vậy tiếp cận này không được khuyến cáo. Trong kinh nghiệm của chúng tôi, và rất nhiều báo cáo mang tính giai thoại, lọc huyết tương nên được cân nhắc ở các bệnh nhân có lupus ban đỏ hệ thống biểu hiện đe dọa chức năng sống, ví dụ như, ngưởi viêm thận hình liềm, xuất huyết phổi, bệnh nbaox lupus, hoặc hội chứng kháng phospholipid thảm khốc.Có các báo cáo sử dụng hấp phụ miễn dịch sử dụng cột protein A ở các bệnh nhân với bệnh nặng không đáp ứng với điều trị khác.

Chúng tôi đề nghị một khoảng thời gian ban đầu của 7 lần thay 1 – 1.5 thể tích huyết tương với albumin 5% ở các bệnh nhân có bệnh đe dọa chức năng sống. FFP nên đượ sử dụng ở lít dịch thay thế cuối trong sự xuất hiện của xuất huyết phổi hoặc sinh thiết thận gần đây.

G. Xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng bán cấp (FSGS)

FSGS bán cấp ở ghép thận xuất hiện qua trung gian ở một số trường hợp bởi một yếu tố tuần hoàn mà tăng tính thấm cầu thận, Sử dụng lọc huyết tương trong FSGS ở thận tự nhiên có kết quả thay đổi, có lẽ do một số trong các bệnh nhân đó có yếu tố di truyền ở protein góp phần vào hàng rào cầu thận. FSGS có thể lặp lại sau ghép thận (15 – 55% các trường hợp) và, ở các bệnh nhân đó, lọc huyết tương đã được báo cáo là có ích.

Trong việc thiếu các thông tin đầy đủ, chúng tôi đề nghị sử dụng thay thế 1 lần thể tích huyết tương với albumin 5% cho ít nhất 5 ngày liên tiếp, có lẽ kéo dài lâu hơn, phụ thuộc đáp ứng lâm sàng, ở các bệnh nhân cosprotein niệu tối cấp sau ghép thận.

H. Viêm mao mạch Scholein – Henoch (HSP) và bệnh thận IgA

Các bệnh nhân HSP và bệnh thận IgA nguyên phát có thể hình thành RPGN do viêm thận cầu thận hình liềm. Hình thái có thể giống như viêm mao mạch ANCA. Sử dụng thành công lọc huyết tương, thường với thuốc ức chế miễn dịch, đã được báo cáo trong một lượng nhỏ bệnh nhân. Chúng tôi đã quan sát thấy cải thiện chức năng thận ở một số bệnh nhân được điều trị với tiếp cận này.

Hợp lý à tiến hành 7 lần thay 1 – 1.5 thể tích hueets tương với albumin 5% ở các bệnh nhân viêm thận hình liềm hoạt động và suy giảm chức năng thận, dựa trên kinh nghiệm viêm mạch máu liên quan đến ANCA.

I. Hội chứng tăng độ nhớt

Điều này xảy ra phổ biến nhất với đại phân tử globulin miễn dịch Waldentrom (50% trường hợp) và thỉnh thoảng với u tủy và cryoglobulin máu. Tăng độ nhoét dẫn đến kết dính hồng cầu và giảm tốc độ máu, dẫn đến suy cục bộ của nhiều cơ quan, bao gồm hệ thần kinh trung ương, thị giác, và thận. Dù không có nghiên cứu đối chứng, có nhiều báo cáo của lợi ích của lọc huyết tương ở các hình thái đối chứng lâm sàng chờ tác dụng của điều trị đối với rối loạn.

Trong sự thiếu vắng bằng chứng đầy đủ, chúng tôi đề nghị sử dụng thay hàng ngày 1 lần thể tích huyết tương với albumin 5% cho 3 – 5 ngày hoặc đến khi độ nhớt máu bình thường và bệnh nhân ổn định lâm sàng.

J. Ghép thận

Lọc huyết tương đã được sử dụng 20 năm cho điều trị đào thải trung gian kháng thể và, gần đây hơn, một phần của phác đồ giảm độ nhạy cho không tương thích nhóm ABO hoặc các bệnh nhân có độ nhạy cao. Các chỉ định cho lọc huyết tương trong đào thải thận ghép chưa rõ ràng, nhưng nhiều nghiên cứu (trial) đã đề nghị lợi ích iwr các bệnh nhân đào thải trung gian kháng thể cấp, thường đồng thời tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch (IVIG). Tuy nhiên, không có lợi ích nào xuất hiện trong đào thải mạn. Cả lọc huyết tương và hấp phụ miễn dịch protein A đã được sử dụng để tiến hành loại bỏ kháng thể kháng HLA ở các bệnh nhân độ nhạy cao, với xung quanh 70% thận ghép sống ở thời điểm 1 năm. Có các báo cáo lọc huyết tương hiệu quả cho phép ghép thận ở các bênh nhân không tương thích nhóm ABO, thường với sử dụng ức chế miễn dịch như rituximab.

Chúng tôi đề nghị 5 lần thay thế 1 thể tích huyết tương đối với albumin 5%, cùng với IVIG, đối với đào thải cấp trung gian kháng thể. Sử dụng lọc huyết tương trong phác đồ giảm độ nhạy cho các bệnh nhân nguy cơ cao chỉ thực hiện ở các trung tâm đặc biệt.

K. Quá liều và ngộ độc thuốc

Không có ASFA lớp I chỉ định cho lọc huyết tương trong khu vực này. Tuy nhiên, có các báo cáo trường hợp của lọc huyết tương được sử dụng trong ngộ độc nấm Amanita phalloides, để giúp làm sạch phức hợp digoxin – Fab ở các bệnh nhân suy thận, để điều trị rắn cắn hoặc quá liều cisplatin, và để loại bỏ kháng thể đơn dòng đã truyền khi điều này được yêu cầu (Schutt, 2012).

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*