Đường vào mạch máu và chống đông máu trong lọc huyết tương

Các chú ý về đường vào mạch máu và sử dụng chống đông máu trong lọc huyết tương sẽ được nêu chi tiết trong bài này. Khác với chạy thận nhân tạo thông thường, đường vào mạch máu trong lọc huyết tương cần tốc độ máu thấp hơn và các yêu cầu về chống đông cũng có sự khác biệt.

Xem danh sách bài viết của chương 18 tại đây

Xem mục lục sổ tay thận nhân tạo tại đây

ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU

Như đã nói ở trên, đối với hệ thống thiết bị ly tâm, Qb trong khoảng 40 – 50 mL/phút được yêu cầu. Ở đây thỉnh thoảng thu được từ một tĩnh mạch ngoại vi lớn (như tĩnh mạch ở khuỷu tay). Tương phản, một đường vào tĩnh mạch trung tâm là cần thiết khi sử dụng MPS do tốc độ máu trong khoảng 100 – 150 mL/phút được yêu cầu cho hoạt động thành công và hiệu quả của hệ thống lọc. Đối với MPS tiếp cận tố nhất là sử dụng catheter hai nòng, giống như khi người ta sử dụng cho lọc máu và đặc biệt dành riêng cho lọc huyết tương. Chủ yếu của các thiết bị trong mạch máu là sẵn có đối với sử dụng không lọc máu, như là catheter Swan-Ganz và catheter ba nòng, hầu hết không bao giwof cung cấp đủ tốc độ máu cho lọc huyết tương dù chúng co thể được dùng cho đường máu trở về.

Truyền citrate (xem dưới) dẫn đế giảm cấp tính nồng độ calci ion (trong mặt của mức độ calci huyết thanh toàn phần bình thường), mà có thể tác dụng tại chỗ trên hệ thống dẫn truyền tim và loạn nhịp tim đe dọa sự sống, đặc biệt khi máu trở về đến ngay gần nút nhĩ xoang của tim. Nhịp tim nên được theo dõi, và thiết bị cảnh báo nên được sử dụng, đặc biệt nếu máu trở về ở vùng tĩnh mạch trung tâm. Khi tính tự nhiên của bệnh đòi hỏi TPE mạn (như tăng cholesterol máu, cryoglobuline máu), tạo một đường vào dài hạn được ưu tiên. Các bệnh nhân có thể đặt một catheter sử dụng trong thời gian dài, hoặc đường vào mạch máu lâu dài sử dụng AVF hoặc AVG.

CHỐNG ĐÔNG

Chống đông là một bắt buộc đối với quy trình điều trị lọc huyết tương, cả khi bằng MPS hay thiết bị ly tâm. Nhìn chung, thiết bị lọc sử dụng heparin, trong khi máy ly tâm yêu cầu sử dụng citrate.

A. Heparin

Heparin nhạy và nửa đời biến đổi lớn ở các bệnh nhân, và cá nhân hóa điều chỉnh liều là cần thiết. Liều heparin có thể cần để tăng ở bệnh nhân có Hct thấp (tăng thể tích phân bổ) và khi tốc độ lọc huyết tương cao (tốc độ lọc huyết tương cao gây ra tăng tổng lượng loại bỏ heparin, với hệ ssos lọc là 1.0).

B. Citrate

Chống đông citrate dextrose (ACD) được sử dụng như một dịch chống đông cho hầu hết quy trình TPE. Citrate chelates calci, là một đồng yếu tố cần thiết cho cđông máu, và nó ức chế hình thành trombus và tập kết tiểu cầu. ACD có hai công thức tiêu chuẩn. Công thức A (ACD-A) chứa 2.2 g/dL sodium citrate và 0.73 g/dL citric acid. Công thức B (ACD-B) chứa 1.32 g/dL sodium citrate và 0.44 g/dL citric acid. ACD-A được sử dụng cho toàn bộ thiết bị ly tâm dòng liên tục.

Dù chảy máu là không phổ biến với citrate, mứ độ calci ion huyết tương thấp hay xảy ra. Do đó, các bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận quan sát cẩn thận triệu chứng và dấu hiệu của hạ calci máu (dị cảm, thỉnh thoảng thấy run, đau đầu nhẹ, co giật, run, và hiếm khi, co rút cơ liên tục mà có thể dẫn đến co giật đột ngột vẫn tỉnh). Nếu mức độ calci ion huyết tương giảm xuống nặng, triệu chứng có thể tiến triển thành cơn tetani với co giật ở các nhóm cơ khác nhau, bao gồm co thắt thanh quản. Động kinh cơn lớn đã được báo cáo. Các dấu hiệu và triệu chứng có thể tăng lên với kiềm máu do tăng thông khí. Giảm chỉ số calci ion kéo dài pha cao nguyên của khử cực cơ tim biểu hiện trên điện tim bằng kéo dải khoảng QT. Mức độ rất cao của citrate, cùng với calci ion thấp, dẫn đến giảm co bóp cơ tim, mà, dù hiếm, có thể tử vong ở người lọc huyết tương.

  1. Đề phòng calci ion thấp trong quá trình chống đông citrate

Theo dõi cần chú ý:

a. Hạn chế tốc độ citrate đến bệnh nhân

Tốc độ truyền citrate phải không được vượt quá khả năng của cơ thể để chuyển hóa citrate nhanh. Khả năng để chuyển hóa citrate rất thay đổi từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác. Bởi số lượng citrate truyền tỷ lệ với tốc độ máu, tốc độ máu cao không nên dùng. Hầu hết thiết bị ly tâm ước tính thể tích máu bệnh nhân bằng biểu đồ và sau đó tự động thiết lập tốc độ máu để giới hạn tốc độ citrate được truyền.

Các bệnh nhân với chức năng gan và thận không đủ có thể mất khả năng chuyển hóa citrate, và ở các bệnh nhân đó, truyền citrate nên được tiến hành với chú ý lớn. FFP (huyết tương tươi đông lạnh) chứa citrate 14% thể tích. Trong các trường hợp khi FFP, thay thế của albumin, được sử dụng như dịch thay thế, tốc độ citrate toàn bộ đến bệnh nhân bao gồm cả citrate có trong FFP.

b. Cung cấp thêm calci cho bệnh nhân trong quá trình lọc huyết tương

Calci có thể dùng đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Người ta có thể, ví dụ, uống 500 mg (5 mmol) viên calci carbonate mỗi 30 phút. Tiếp cận khác là truyền calci gluconate 10% tĩnh mạch liên tục, trong tỷ lệ 10mL calci gluconate mỗi lít dịch thay thế (Weinstein, 1996). Ngoài phép xác định đó, tiêm bolus tĩnh mạch calci có thể dùng bất cứ khi nào triệu chứng của hạ calci máu biểu hiện.

  1. Kiềm máu trong quá trình sử dụng citrate

Có một sự nguy hiểm hình thành kiềm máu chuyển hóa (dù điều này rất hiếm xảy ra) do citrate trong dạng sodium citrate được chuyển hóa sang bicarbonate. Ở các bệnh nhân với bệnh gan, mà có thể mất khả năng cho chuyển hóa citrate, tình trạng acid – base trong lọc huyết tương sử dụng citrate nên được theo dõi cẩn thận.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*