Quy trình lọc huyết tương và các lựa chọn cho các chất hòa tan

Quy trình lọc huyết tương thông thường có thể loại bỏ các yếu tố mục tiêu huyết tương như các globulin miễn dịch, cryoprotein, lipid, nó làm cả các yếu tố không đặc hiệu và yêu cầu dịch thay thế như albumin hoặc huyết tương từ người hiến, mà có thể đắt tiền và dẫn đến các yếu tố bất lợi. Lựa chọn quy trình lọc huyết tương đã phát triển đến mục tiêu và loại bỏ yếu tố đặc hiệu khỏi huyết tương, và trả về toàn bộ huyết tương khác, do đó loại trừ sự cần thiết cho dịch thay thế và mất đi các thành phần huyết tương có lợi.

Xem danh sách bài viết của chương 18 tại đây

Xem mục lục sổ tay thận nhân tạo tại đây

A. Lọc LDL

Ở Hoa Kỳ, lọc LDL đã được tiếp cận gần đây cho bệnh nhân tăng chlesterol máu đồng hợp tử hoặc ở bệnh nhân có LDL > 7.8 mmol/L hoặc LDL ≥ 5.2 mmol/L cộng với bệnh động mạch vành bất chấp điều rị liều thuốc tối đa. Hẹ thống y tế khác có tiêu chí chặt chẽ. Nhìn chung, quy trình được tiến hành một lần trong 2 tuần, phụ thuộc vào mức độ LDL, dù khoảng cách có thể dài nếu bệnh nhân dung nạp tốt với điều trị thuốc. Lọc LDL nên được cân nhắc là điều trị kéo dài mạn, và do đó, đường tĩnh mạch ngoại vi hoặc AVF được khuyến cáo cho đường vào được khuyến cáo đường vào hơn catheter đường hầm.

Có rất nhiều kỹ thuật sẵn có trên thế giới cho lựa chọn loại bỏ LDL-Cholesterol; ở Hoa Kỳ, chỉ có hệ thống Liposorber (Kaneka Corporation, Osaka, Nhật Bản) và hệ thống Heparin-induced Extracorporeal LDL-Cholesterol Precipitation (H.E.L.P) (B. Braun, Bethlehem, PA) được FDA chấp thuận cho lọc huyết tương. Với hệ thống Liposorber, máu chảy qua màng phân tách huyết tương trước khi đến một trong hai cột hấp thụ miễn dịch dextran sulfate (LA – 15 column) trên máy MA-03. Dextran sulfate là một phân tử tích điện âm có độc tính thấp và liên kết chọn lọc với lipoprotein chứa Apo-B tích điện dương (LDL, VLDL, và Lp[a]) với ái lực cao, do đó loại bỏ chúng khỏi huyết tương tuần hoàn. Heparin được sử dụng cho chống đong. Một 1.5 lần thể tích huyết tương là mục tiêu cho quá trình, để đạt được giảm LDL 73 – 83% sau một lần điều trị. Bề mặt tích điện âm của cột hấp phụ kich thích giải phóng bradykinin, do đó ACEi là chống chỉ định ở các bệnh nhân dùng phương thức này, nhưng ARB có thể dùng thay thế. Trong hệ thống H.E.L.P, toàn bộ máu chảy qua phân tách huyết tương, và lipoprotin cũng như fobrinogen bị kết tủa chọn lọc với hệ đệm heparin ở pH 5.12. Tủa sau đó được loại bỏ khỏi huyết tương bằng màng polycarbonate, và heparin được loại bỏ bằng hấp phụ heparin, và cuối cùng, huyết tương được trở lại với pH sinh lý nhờ dịch bicarbonate. Giảm LDL với quy trình này trong khoảng 45 – 67% sau một lần điều trị. Loại bỏ lớn hơn C3, C4, plasminogen, yếu tố VIII, và fibrinogen với hệ thống H.E.L.P. Loại bỏ fibrinogen có tác dụng dương tính với xuất huyết và được sử dụng trong mất thính lực đột ngột, một rối loạn đặc tính bởi tăng fibrinogen rõ ràng, tập hợp hồng cầu, và độ nhớt huyết thanh (dù đây không phải là một chỉ định của FDA). Cả hai kỹ thuật lọc LDL sẵn có ở Hoa Kỳ cần Heparin cho chống đông, với H.E.L.P, ACEi không phải là chống chỉ định.

Nhiều kỹ thuật khác sẵn có trên thế giới để loại bỏ chọn lọc LDL-Chlesterol. Ở Châu Âu, cột hấp phụ miễn dịch chứa kháng thể kháng apoprotein B100 (Therasorb-LDL, Miltenyi Biotec, Germany), và một phiaan bản toàn bộ máu cả hệ thống Liposorber (Liposorber D, Kaneka Pharma Europe N.V.). Có một thiết bị hấp phụ miễn dịch (Lipopak, Pocard, Moscow, Russia) với mục tiêu lopoprotein (a), là một yếu tố nguy cơ độc lập bệnh mạch vành tim.

B. Cột hấp phụ miễn dịch

Có nhiều cột sẵn có trên thế giới và được thiết kế liên kết chọn lọc  phân tử mục tiêu và loại bỏ nó khỏi huyết tương tuần hoàn (hình 18.3). Các cột sẵn có gần đây chứa SPA,một peptid đặc hiệu hoặc kháng nguyên tổng hợp, hoặc một cột kiên kết kháng thể cố định cộng hóa trị và lưới không hòa tan (như cellulose) trong một cột chứa hạt gel. SPA ái tính cao với phần Fc của IgG1, IgG2, và IgG4 và làm mấy tự kháng thể IgG hoặc các phức hợp miễn dịch tuần hoàn chứa IgG. Có một cột SPA (Immunosorba, Fresenius Medical Care) sẵn có ở các quốc gia sử dụng điều trị đào thải thận ghép trung gian kháng thể, bệnh cơ tim giãn, SLE, pemphigus vulgaris, và kháng thể kháng FVIII. Ví dụ của cột hấp phụ miễn dịch sử dụng kháng thể cố định bao gồm anti-apoprotein B (Therasorb-LDL) được sử dụng ở Châu Âu cho điều trị bệnh tự kháng thể như SLE, nhược cơ, bệnh cơ tim giãn, ghép thận không tương thích ABO. Cuối cùng, nhiều cột hấp phụ miễn dịch đã được phát triển chứa cả kháng nguyên hoặc peptide cố định được thiết kế để gắn kháng thể hoặc phân tử tuần hoàn đặc hiệu. Một ví dụ là cột Glycosorb ABO, chứa đoạn kháng nguyên  trisacharide nhóm máu A hoặc B cố định trên sepharose,, liên kết kháng thể tuần hoàn anti –A hoặc anti – B, mà có thể sử dụng để tạo thuận lợi trong ghép tạng.

 

quy trình lọc huyết tương hấp phụ miễn dịch

Hình 18.3: cột hấp phụ miễn dịch các yếu tố bệnh lý bằng liên kết chúng với các yếu tố chọn lọc trên cột. (Courtesy of Dobri Kiprov, MD. Reprinted from Linz W, et al. Principles of Apheresis Technology. 5th ed. American Society for Apheresis; 2014. http://www.apheresis.org.)

C. Lọc huyết tương hai lần lọc (DFPP)

DFPP hoặc “lọc thác đổ” giới thiệu quá trình sử dụng màng phân tách huyết tương ban đầu đến cô lập huyết tương, tiếp theo bằng thiết bị phân chia huyết tương để loại bỏ chất hòa tan đích dựa trên kích thước và trọng lượng phân tử. Nó được sử dụng cho điều trị tăng chlolesterol máu, cryoglobuline máu, đại phân tử globulin miễn dịch Waldenstrom, và bệnh với suy vi tuần hoàn. Có rất nhiều thiết bị phân đoạn huyết tương thứ hai sẵn có với kích thước lỗ lọc thay đổi để cho phép lọc chất mục tiêu mong muốn. Trong khi ní lựa chọn hơn lọc huyết tương thông thường, các protein quý như IgM có thể mất và khả năng của hệ thống bị hạn chế bởi đông màng lọc.

D. Lọc cryo

Các cryoglobulin có thẻ bị loại bỏ bằng lọc huyết tương thống thường, DFPP, hoặc bằng kỹ thuật gọi là lọc cryo (cryofiltration). Có hai phương pháp cơ bản cho cryofitration. Phương pháp đầu tiên, huyết tương được phân tách bằng ly tâm hoặc màng, và huyết tương được bơm ở tốc độ 20 – 30 ml/phút qua hệ thống làm lạnh ở 40C và qua thiết bị lọc cryo ((Versapor, Pall Medical) để thu thập cryoprotein/cryoglobulin đã ngưng tụ. Huyết tương đã mất cryo được làm ấm lên 370, trộn với tế bào, và trở lại bệnh nhân. Kỹ thuật thứ hai của cryofiltration đặt mục tiêu lên loại bỏ cryogel. Cryogel là một fibrinogen ngưng tụ, extra-domain-A fibronectin, sản phẩm phân chia fibrin, và fibronectin. Kỹ thuật này sử dụng bơm heparin (2000 U bolus tiếp tho 1000 – 2000 U/h) để thành nhân của cryogel mà theo đó các protein khác tổng hợp. Một thiết bị phân đoạn sau đó loại bỏ cryogel khỏi tuần hoàn huyết tương.

QUY TRÌNH LỌC HUYẾT TƯƠNG KHÁC

Photooheresis ngoài cơ thể (EPC)

EPC là một phương thức kỹ thuật online bước đầu được phát triển cho điều trị hội chứng Serazy (xâm nhiễm tế bào lympho T da). Người ta đã sử dụng điều trị chọn lọc bệnh nhân với các rối loạn alloimmune trung gian tế bào như bệnh lý chống mảnh ghép và đào thải trung gian tế bào trong ghép phổi và tim. Trong quá trình này, ly tâm được sử dụng để tách Bạch cầu. Bạch cầu sau đó được truyền 8-methoxypsoralen (8-MOP) và tiếp xúc với một liều kiểm soát tia cực tím A trước khi trở lại bệnh nhân. Tai cực tím A hoạt hóa 8 – MOP, dẫn đến cắt liên kết của DNA, do đó làm chết tế bào T và thay đổi các tế bào. Điều này được nghĩ làm thay đổi dòng đặc hiệu trong đáp ứng miễn dịch liên tục, bao gồm sản phẩm của tế bào T mà đưa đến sự cân bằng về hướng dung nạp. Có hai hệ thống được phát triển bởi Therakos (UVAR XTS and CELLEX). Heparin được sử dụng làm chống đông, đường vào thường là ngoại vi hoặc catheter Vortex. Các điều trị thống thường được làm thành công trong 2 ngày, nhắc lại mỗi hai hoặc nhiều hơn hai tuần; lợi ích lâm sàng thấy dần dần.

THAY TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU VÀ CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC

Các tế bào gốc tạo máu (Hematopoetic Stem Cells (HPSCs)) được lấy khỏi bệnh nhân bằng lọc bạch cầu và sử dụng để điều trị ung thư máu, tái sinh y học, và một số điều trị đang được phát triển khác.

HPSC có thể được lấy ra từ tủy xương hoặc từ máu ngoại vi. HPSC máu vận chuyển có it tế bào hồng cầu và nhiều tế bào gốc sinh máu, lymocyte, và các tế bào đơn nhân. Làm giầu các dòng tế bào dẫn đến kết hợp nhanh hơn và sản sinh miễn dịch. Do các ưu điểm và tỷ lệ mắc và tử vong thaaps, phần lớn bệnh nhân thay tế bào gốc sản inh dòng máu được điều trị với  lọc huyết tương HPSC máu ngoại vi.

Các điều trị tế bào như vaccin ung thư (Provenge, Dendreon, Seattle, WA) và các liệu pháp di truyền tế bào mới nổi sử dụng lọc máu ngoại vi tế bào đơn nhân.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*