Các yêu cầu chế độ dinh dưỡng của người bệnh lọc máu mạn

Phụ lục B, Hình 2

Các yêu cầu chế độ dinh dưỡng của người bệnh lọc máu mạn là phàn tiếp theo loạt bài viết về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh lọc máu. Khi đã đánh giá được tình trạng dinh dưỡng, việc tiếp theo là chúng ta cần nắm được yêu cầu chế độ dinh dưỡng, những loại nào nên tránh, loại nào nên hạn chế, loại thức ăn nào nên tăng cường.

Bài viết này thuộc phần 3, Chương 31 của cuốn Sổ tay thận nhân tạo

Xem chi tiết nội dung chương 31 tại đây

Mức độ khuyến cáo trung bình của chế độ dinh dưỡng trong bảng 31.2, bao gồm các khuyến cáo phù hợp với hướng dẫn dinh dưỡng của NKF/KDOQI 2001 và European Best Practive 2005.

Bảng 31.2: Khuyến cáo chế độ ăn hàng ngày cho bệnh nhân lọc máu
Chất dinh dưỡng Chạy thận nhân tạo Lọc màng bụng
Protein (g/kg) >1.2 >1.2; >1.5 với viêm màng bụng
Calories (sedentary, kcal/kg) 30–35b 30–35b, c
Protein (%) 15–25
Carbohydrate (%) 50–60d 50–60c, d
Fat (%) 25–35
Cholesterol <200 mg (0.52 mmol)
Saturated fat (%) <7
Crude fiber (g) 20–30
Sodium 80–100 mmole
Potassium < 1 mmol/kg nếu cao Không phải là vấn đề
Calcium 2.0 g (50 mmol)f
Phosphorus 0.8–1.0 g (26–32 mmol)g
Magnesium 0.2–0.3 g (8–12 mmol)
Iron Chương 34
Vitamin A Không
β-carotene Không
Retinol Không
Thiamine (mg) 1.5
Riboflavin (mg) 1.7
Vitamin B6 (mg) 10
Vitamin B12 (mg) 0.006
Niacin (mg) 20
Folic acid (mg) >1.0
Pantothenic acid (mg) 10
Biotin (mg) 0.3
Vitamin C (mg) 60–100
Vitamin E None
Vitamin D Chương 36
Vitamin K xem ở dưới
a.    Chế độ ăn được tính dựa trên cân nặng bình thường (trọng lượng trung bình của người bình thường cùng tuổi, chiều cao, giới tính như bệnh nhân)

b.   35 kcal/kg cân nặng/ngày nếu dưới 60 tuổi; 30 – 35 kcal/kg/ngày với người trên 60 tuổi

c.    Bao gồm cả glucose hấp phụ qua dịch lọc

d.   Chế độ ăn carbonhydrate nên giảm ở bệnh nhân tăng đường máu

e.    Ăn ít muối hơn, khoảng 1-1.5 g, kiểm soát huyết áp tốt hơn ở bệnh nhân lọc màng bụng và hấp thu glucose dịch lọc thấp hơn, và được khuyến cáo nếu có thể duy trì chế độ ăn năng lượng.

f.     Tổng liều calci nguyên chất trong thuốc gắn phosphat chứa calci không quá 1500 mg/ngày, tổng lượng calci nguyên chất không vượt quá 2000 mg/ngày.

g.    Đối với bệnh nhân có nồng độ phosphorua trên 5.5 mg.dL; sử dụng thuốc gắn phosphate nếu tăng cao.

A. Cá nhân hóa bệnh nhân

Chế độ ăn cho bệnh thận có vô số hạn chế, và việc tuân thủ chế độ ăn rất khó khăn và áp lực. Việc kê một chế độ ăn cần cá nhân hóa để giúp đỡ mỗi bệnh nhân ở mỗi điều kiện  và hoàn cảnh khác nhau như sự ngon miệng, bệnh phối hợp, thói quen ăn uống. Vấn đề chế độ ăn đặc biệt ở bệnh nhân lọc máu đái tháo đường được thảo luận trong chương 32. Chế độ dinh dưỡng kiêng quá nhiều nên tránh vì có thể dẫn đến dinh dưỡng kém. Khuyến cáo chế độ ăn cần được nói nhắc đi nhắc lại bởi toàn bộ các thành viên điều trị. Sự tuân thủ nên được kiểm tra trên các yếu tố cơ bản, hàng tháng, ở thời điểm bắt đầu lọc máu, hoặc đối với người trước đó không tuân thủ.

B. Cân nặng ngang nhau hơn là sử dụng cân nặng thực tế.

Một vấn đề với các khuyến cáo chế độ ăn hàng ngày đối với bệnh nhân lọc máu, những bệnh nhân suy dinh dưỡng thiếu protein năng lượng, là lựa chọn cân nặng để sử dụng làm mẫu số. Ví dụ, nếu bệnh nhân mất cân mà cân nặng hiện tại là 50 kg so với cân nặng trước khi bị bệnh là 90Kg, số lượng ăn protein hoặc calo dựa trên cân nặng thực tế cho bệnh nhân đang thấp hơn cân nặng cơ thể, nhưng không tối ưu cho lấy lại cân nặng đã mất, giả định đây là cân nặng mong muốn. Khuyến cáo ăn calo và protein nên dựa trên cân nặng trung bình chuẩn (hoặc ngang nhau) (bảng B1, B2 phụ lục B – xem tại đây) cho đối tượng khỏe mạnh ở cùng giới, chiều cao, tuổi, và kích cỡ khung cơ thể giống bệnh nhân. Một mặt khác, bệnh nhân béo phì, cần sử dụng cân nặng hiệu chỉnh:

BW hiệu chỉnh = BW ngang nhau + 0.25 x (BW thực tế- BW ngang nhau).

Ví dụ: Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng, 35 tuổi, nam, chạy thận nhân tạo với cân nặng 60Kg. Sử dụng Phụ lục B cho cân nặng ngang nhau ở chiều cao 183 cm sẽ được cân nặng khoảng 84 kg. Chương trình động học ure báo rằng nPNA là 1.2g/Kg/ngày. Như đã thảo luận ở trên, nPNA dựa trên cân động học. Bệnh nhân này đã có chế độ ăn protein thích hợp chưa?

Chúng ta lấy lại chỉ số V theo chương trình và chia cho 0.58 để tìm cân nặng động học đã được sử dụng bởi phần mềm. Tính toán theo 60 Kg. Sau đó lấy 1.2g/kg/ngày x 60 kg = 72g/ngày. Để tính PNA bình thường hóa theo cân nặng ngang nhau, ta chia 72/84. Và bây giờ, PNA/cân nặng ngang nhau là 72/84 = 0.86g/kg/ngày, dưới mức tối ưu.

C. Sự đầy đủ của lọc máu

Liều lọc máu thấp hơn mức đầy đủ sẽ gây ra các tác dụng có hại cho sự thèm ăn, lượng dinh dưỡng, và các số đo dinh dưỡng. Cung cấp lọc máu đầy đủ điều chỉnh uremic một cách khôn khéo và do đó giảm được triệu chứng thèm ăn kém do tăng uremic, cải thiện dị hóa cao. Nói về vấn đề này, trong nghiên cứu HEMO, không có sự cải thiện ở cả lượng protein và năng lượng ăn vào ở bệnh nhân ngẫu nhiên có liều cao (spKt/V 1.65) so sánh với bệnh nhân ngẫu nhiên có liều lọc máu chuẩn (spKt/V 1.25). Cân nặng giảm tương tự nhau ở cả hai nhóm bệnh nhân, dù các thông số nhân trắc học phần nào đó thấp hơn đối với bệnh nhân được chạy thận với liều lọc máu cao hơn. Với nhóm chạy thận high flux ít có các ưu điểm trên các thông số dinh dưỡng. Bất chấp những báo cáo ở bệnh nhân chạy thận tạo có lịch chạy thận nhiều hơn 3 buổi thấy cải thiện dinh dưỡng rõ ràng, hai thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy cải thiện cả albumin máu hoặc trọng lượng cơ cơ thể ở bệnh nhân chạy thận hàng ngày ngắn hoặc liệu trình chạy thận dài qua đêm. Tuyên bố chỉ cải thiện tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhận được điều trị HF ngắt quãng hoặc HDF ngắt quãng, nhưng bằng chứng tương đối yếu.

D. Protein

KDOQI khuyến cáo bệnh nhân HD và PD nên ăn khoảng 1.2g/kg/ngày (cân nặng ngang nhau). Ít nhất 50% lượng protein ăn có tính sinh học cao. Mức độ này khó có thể đạt được trong thực tế, 30 – 50% bệnh nhân HD ăn dưới 1g/kg/ngày.

E. Năng lượng

Hướng dẫn KDOQI khuyến cáo toàn bộ bệnh nhân ít hơn 61 tuổi ăn 35 kcal/Kg/ngày. Đối với bệnh nhân hơn 60 tuổi, khuyến cáo chế độ ăn 30 – 35 kcal/Kg/ngày, bệnh nhân ít vận động thì thấp hơn. Chú ý, lượng năng lượng này bao gồm cả năng lượng từ phương pháp lọc máu. Chế độ ăn năng lượng cao hơn cho bệnh nhân lao động nặng, bệnh nhân có cân nặng dưới mong muốn, bệnh nhân nhập viện, viêm màng bụng, hoặc bệnh nhân đang dị hóa mức độ nặng. Mức độ khuyến cáo của chế độ ăn năng lượng khó đạt được trong thực hành; ví dụ, trọng nghiên cứu HEMO, chế độ ăn dựa trên nhật ký là 23 – 27 kcal/kg. Dữ liệu này tương đương với các quan sát ở Nhật là 24.6 kcal/kg/ngày. Mối liên quan giữa các quan sát dưới mức bình thường trong nhật ký ăn uống. Khuyến cáo chế độ ăn protein và năng lượng đạt được ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo với chu kỳ cao.

Ở bệnh nhân PD, phần lớn lượng glucose được hấp thu từ dịch thẩm phẩn cung cấp một phần trong toàn bộ năng lượng (bảng 31.3), với lọc màng bụng hàng ngày, số lượng phụ thuộc vào tỷ lệ % dextrose sử dụng cho mỗi lần lọc, thời gian thay dịch, thể tích mỗi lần lọc, số lần thay dịch, khả năng vận chuyển của màng bụng.

Bảng 31.3: Lượng calo  từ glucose hấp phụ ước tính thay đổi theo thể tích ở CAPD và APD
 

F. Carbonhydrate

Bảng 31.2, lượng đường chiếm 50 – 60% (bao gồm cả glucose từ dịch thẩm phân), lượng này tương đương 1000 kcal, hoặc 250 g carbonhydrate, cho  chế độ ăn 2000 kcal. Đưa 300 – 400 kcal từ glucose được hấp thụ ở phá đồ PD bình thường, Bệnh nhân PD cần giảm tỷ lệ carbonhydrate với mức tương tự. Tăng đường máu hoặc rối loạn đường máu rất phổ biến ở bệnh nhân PD và không hiếm ở bệnh nhân HD. Đối với bệnh nhân đó, tỷ lệ carbonhdrate cần giảm hơn nữa, với lượng calo cần tăng từ protein và lipid đơn không bão hòa.

G. Lipid

Mục tiêu kinh điển cho bệnh nhân HD đạt được LDL cholesterol dưới 100 mg/dL (2.6 mmol/L) và triglyceride dưới 5.7 mmol/L. Thay đổi lối sống bao gồm chế độ ăn, giảm cân, tăng vận động, uống lượng rượu vừa phải, điều trị đường máu nếu có. Tuy nhiên, ở bệnh nhân lọc máu, LDL cholesterol thấp không liên quan đến cải thiện bệnh lý tim mạch hoặc sống sót. Do đó, các khuyến cáo đó không đủ bằng chứng như thay cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Đối với các thành phần dinh dưỡng, khuyến cáo thông thường cho bữa ăn dưới 7% mỡ bão hòa, với mỡ không bão hòa dưới 10% và với mỡ đơn không bão hòa dưới 20%, với tổng năng lượng từ mỡ từ 25 – 35% tổng năng lượng. Tuy nhiên, Sự điều chỉnh các thành phần và các tác dụng có hại của mỡ bão hòa đã có một lượng lớn các tranh cãi. Carbonhydrate không quá 50 – 60% năng lượng ở bệnh nhân HD, và lượng carbonhydrate nên thấp hơn ở bệnh nhân PD. Ở bệnh nhân lọc máu, ăn 20 – 30g chất xơ/ngày đã được chứng minh giảm mỡ máu và giảm thời gian vận chuyển qua ruột, chế độ ăn nhiều chất xơ có liên quan đến nguy cơ tử vong do tim mạch thấp hơn. Một số độc tố uremic như indoxyl sulfate và p-cresol sulfate được sinh ra từ vi khuẩn của ruột, giảm thời gian vận chuyển qua ruột có thể hạn chế thời gian trong quá trình mà vi khuẩn ruột có thể sản sinh các độc tố đó. Quản lý lipid được trình bày chi tiết trong chương 38.

H. Muối và nước

Chế độ uống quá nhiều nước thường do ăn quá nhiều sodium, và cần giáo dục bệnh nhân và gia đình của họ về tầm quan trọng của ăn nhạt. Một số bệnh nhân, uống nước nhiều không do sodium, họ cần được tìm kiếm nguyên nhân để điều chỉnh. Các tài liệu cũa đã thống nhất rằng người khỏe mạnh hạn chế ăn sodium đến 2.3 g/ngày, và cho người cao tuổi, Châu Phi, hoặc bệnh nhân chạy thận, giảm đến 1.5 g/ngày; tuy nhiên, xu hướng hạn chế sodium dẫn đến các lợi ích tim mạch gần đây được đưa ra và tranh luận. Ở bệnh nhân PD, dù có thể loại bỏ sodium tích lũy qua ăn uống bằng dich lọc có glucose cao, phải trả giá cho lượng glucose, với các tác dụng bất lợi cho phúc mạc cũng như lipid và triglyceride, vì vậy chế độ ăn sodium ít được chấp nhận. Ở bệnh nhân ESRD nên hạn chế lượng sodium 1 – 1.5 g/ngày. Lượng dịch có thể nhiều hơn khi có chức năng thận tồn dư, số lượng dựa trên thể tích nước tiểu hàng ngày.

I. Kali

Hạn chế kali (4g hoặc 100 mmol/ngày) thường cần ở bệnh nhận còn chức năng thận tồn dư mức độ trung bình. Tăng kali máu thỉnh thoảng là vấn đề khi xuất hiện toan máu hoặc hạ aldosterol, hoặc với người dùng thuốc chống viêm NSAID, lợi tiểu giữ kali, ARBs, ACEi, kháng receptor aldosterol, hoặc chẹn beta.

Tăng kali máu ở bệnh nhân PD ít gặp do dịch lọc máu không chứa kali. Bệnh nhân PD chỉ cần hạn chế kali ở mức độ tối thiểu (100 mmol/ngày) hoặc không cần hạn chế. Ở bệnh nhân HD với ít chức năng thận tồn dư, chế độ ăn ít kali (50 mmol/ngày) cần để đề phòng tăng kali trước chạy thận. Một vấn đề quan trọng là hạn chế chạy thận bằng dịch có kali thấp (0 – 1 mM), điều này có liên quan đến loạn nhịp tim và tăng nguy cơ tử vong đột ngột.

J. Calci và phosphorua

Chế độ ăn calci và phosphorua và điều trị tăng phosphorua máu được thảo luận trong chương 36. Một điều chú ý quan trọng là cần nhớ rằng chế độ ăn protein khuyến cáo luôn chú ý  không chỉ phosphorua từ nguồn protein mà còn cả phosphorua chứa trong phụ gia và chất bảo quản thức ăn.

K. Vitamin

  1. Vitamin tan trong nước

Bệnh nhân lọc máu thường thiếu các loại vitamin tan trong nước trừ khi được cung cấp thêm. Thiếu vitamin do ăn uống kém, hấp thu kém do thuốc và các độc tố uremic, chuyển hóa, mất qua lọc máu. Tất cả các bệnh nhân lọc máu cần được cung cấp acid folic và vitain B theo liều trong bảng 31.2. Vitamin nhóm B cần nhiều hơn ở bệnh nhân HD high flux do mất nhiều hơn. Cung cấp folate cao, tuy nhiên, không liên quan đến giảm homocytein. Acid arcorbic nên hạn chế 60 – 100 mg/ngày, liều cao hơn có thể gây ra tích lũy các chất chuyển hóa của nó, oxalate. Tiêm vitamin B12 ở bệnh nhân có nồng độ cobalamin thấp giảm thuốc kích thích tăng hồng cầu được thảo luận trong chương 34.

  1. Vitamin tan trong dầu

Vitamin tan trong dầu không thể loại bỏ bằng cả HD và HP. Cung cấp multivitamin để điều trị bệnh nhân lọc máu không có các vitamin tan trong dầu. Liều vitamin D được thảo luận trong chương 36. Vitamin E được cho là một chất chống oxy hóa ở bệnh nhân lọc máu mặc dù liệu trình điều trị thấy không thay đổi trong các marker viêm hoặc stress oxy hóa (Himmelfarb, 2014) bất chấp kết quả khả quan trong các nghiên cứu sớm. Người ta kiểm tra cẩn thận các loại vitamin cung cấp cho bệnh nhân ESRD để chắc chắn không chứa vitamin A. Nồng độ cao vitamin A có thể gây nhiều bất lợi nặng ở bệnh nhân không tăng uremic. Tăng vitamin A máu ở bệnh nhân lọc máu có thể dẫn đến thiếu máu và rối loạn lipid và chuyển hóa calci. Mục tiêu về vitamin K gần đây và mất chu trình vitamin K ở bệnh nhân ESRD có khả năng dẫn đến vôi hóa mạch máu. Vitamin K có 2 dạng, K1, có chứa nhiều trong  lá rau, và K2 có nhiều trong sản phẩm sữa lên men. Phylloquinone (K1) có thể được chuyển hóa thành menaquinone (K2). Ăn nhiều menaquinone có tương quan nghịch chiều với các dạng bất hoạt của ức chế vôi hóa, dephosphorylate, các protein Gla chuỗi phức không carboxyl hóa (dp-uc-MGP; Calluwe, 2014). Hai nghiên cứu ngẫu nhiên  gần đây (Calluwe, 2014; Krueger, 2014) đã thấy rằng cung cấp cả K1 (phylloquinone) và K2 (menaquinone) cho bệnh nhân chạy thận, tương ứng ở bệnh nân lọc máu, để xem nếu điều này làm chậm tiến triển vôi hóa mạch máu.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*