Mang thai ở phụ nữ lọc máu

Ở phụ nữ có bệnh thận giai đoạn cuối, khả năng sinh sản giảm nhưng khả năng có thai vẫn đủ cao mà cần phải đề phòng nếu không mong muốn và quản lý cẩn thận bởi một đội ngũ đa chuyên khoa nếu nó xảy đến. Trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng bị gián đoạn, góp phần vào giảm khả năng sinh sản, mất ham muốn, và kinh nguyệt bất thường. Thanhhungdialysis.com giới thiệu loạt bài SẢN KHOA VÀ PHỤ KHOA Ở NGƯỜI BỆNH LỌC MÁU

Bài này thuộc CHƯƠNG 39 trong sổ tay thận nhân tạo

Xem danh sách các bài viết phần BỆNH LÝ TẠI ĐÂY

II. MANG THAI Ở PHỤ NỮ LỌC MÁU

A. Tần xuất và kết quả

Ước tính tần xuất thai nghén ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản được điều trị lọc máu trong khoảng từ cao là 1.4% ở Ả Rập Sê út đến 0.44% ở Nhật Bản đến thấp hơn 0.3% ở Bỉ (Nadeau-Fredette, 2013). Tần xuất có thai ở phụ nữ Hoa Kỳ lọc máu khoảng 0.5% mỗi năm (Okundaye, 1998). Các lý do là không rõ ràng, quan điểm tần xuất diễn ra nhiều hơn hai đến ba lần ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo so với các bệnh nhân lọc màng bụng. Các khả năng của thai nghén ở bệnh nhân lọc máu gây ra trong tỷ lệ sống sơ sinh, ngoại trừ phá thai tự chọn, là khoảng 50%. Các thay đổi của cải thiện thành công khi chị ta đạt đến được giai đoạn giữa thai kỳ, và sau đó tiếp cận đến khoảng 60 – 70%. Cải thiện xa hơn trong kết quả với lọc máu tích cực. Đối với phụ nữ băt đầu lọc máu sau thụ thai, khả năng tỷ lệ sống sơ sinh là 75 – 80%. Các lần có thai không thành công, 68% kết quả hỏng thai tự nhiên, 13% trong sinh, 16% tử vong trong giai đoạn sơ sinh và 3% trong phá thai điều trị đối với các vấn đề đe dọa chức năng sống mẹ. Xấp xỉ 40% hỏng thai tự nhiên xảy ra trong giai đoạn giữa thai kỳ.

B. Chẩn đoán

Chỉ số cao của nghi ngờ đòi hỏi chẩn đoán thai nghén nhiều lần. Mất kinh là phổ biến, và triệu chứng có thai sớm như nôn thường bị lẫn lộn với trao đổi chất hoặc các vấn đề dạ dầy, ruột. Xét nghiệm thai nghén bằng máu (mức độ huyết thanh của beta HCG) nên được làm trước khi chẩn đoán hình ảnh cho các thắc mắc về bụng. Xét nghiệm thai nghén nước tiểu không chính xác cả khi bệnh nhân không thiểu niệu. Ngay cả với xét nghiệm máu, dương tính giả và âm tính giả xảy ra. Một số lượng nhỏ HCG được sản sinh bởi các tế bào somatic có thể bài tiết đủ chậm trong suy thận vượt quá danh giới trong máu để chẩn đoán có thai. Thỉnh thoảng, kết quả danh giới dẫn đến hủy bỏ phẫu thuật. Trong quá trình mang thai, các mức độ β-HCG tăng cao hơn đối với tuổi thai, độ tuổi thai được đánh giá tốt nhất bằng siêu âm. Thất bại trong đánh giá các mức độ β-HCG cao dẫn đến chẩn đoán nhầm đối với chửa trứng và niềm tin nhầm rằng mang thai là không có khi không thấy tim thai khi mức độ cao của β-HCG làm cho các bác sỹ nghĩ rằng thai phát tiển hơn bình thường (Potluri, 2011). Giải thích cho kết quả âm tính giả là không rõ ràng. Tương tự, các xét nghiệm huyết thanh của α-fetoprotein được làm để thăm khám cho hội chứng Down có thể tăng giả tạo ở các bệnh nhân lọc máu mang thai, và chọc ối với karyotype nên được làm để xác nhận kết quả bất thường.

C. Quản lý tăng huyết áp trong quá trình mang thai

Nguy cơ cho mẹ chủ yếu với mang thai ở các bệnh nhân lọc máu là tăng huyết áp nặng. 80% bệnh nhân lọc máu mang thai có một vài mức độ tăng huyết áp (BP>140/90 mmHg). 40% có tăng huyết áp nặng với huyết áp tâm trương lớn hơn 110 mmHg hoặc huyết áp tâm thu lớn hơn 180 mmHg. 75% tăng huyết áp nặng xảy ra trước giai đoạn 3 thai kỳ. Nhập viện điều trị tích cực để kiểm soát tăng huyết áp tối cấp yêu cầu ở 2-5% bệnh nhân lọc máu mang thai. Các bệnh nhân nên được tư vấn kiểm tra huyết áp ở nhà ngày không lọc máu và báo cáo bất kỳ xu hướng tăng huyết nào. Theo dõi huyết áp nên làm liên tục 6 tuần sau sinh. Tăng huyết áp, ngay cả khi nặng, có thể không cần đình chỉ thai nghén. Bước đầu tiên về kiểm soát huyết áp như ở bệnh nhân không mang thai để đảm bảo chắc chắn rằng người mẹ có lượng dịch đủ.

  1. Điều trị bằng thuốc

Nếu huyết áp vẫn còn lớn hơn 140/90 mmHg khi bệnh nhân không rối loạn dịch, có một vài loại thuốc lựa chọn đầu tiên có thể sử dụng an toàn, bao gồm α-methyldopa, labetanol, và các thuốc chẹn kênh calci. Có ít kinh nghiệm về các thuốc chẹn beta và clonidine, nhưng, ngoại trừ với atenonol, chúng có lẽ an toàn. Hydralazine có thể thêm vào bất cứ thuốc lựa chọn đầu tiên nào, nhưng không dùng như một thuốc đơn độc khi dùng đường uống. ACEi và ARBs là chống chỉ định trong mang thai. Ở nghiên cứu động vật thực nghiệm, chúng có liên quan đến tốc độ mất thai 80 – 93%. Ở người, sử dụng chúng có liên quan với khuyết tật khuyết xương sọ, giảm sản thận, vô niệu trẻ sơ sinh, và tử vong do thiểu sản phổi. Một nghiên cứu báo cáo rằng tăng dị tật bẩm sinh với phơi nhiễm ACEi trong giai đoạn ba tháng đầu thai kỳ đã dẫn đến thực hành tránh sử dụng trong 3 tháng đầu bất chấp các dữ liệu tranh cãi trong các nghiên cứu khác (Cooper, 2006).

  1. Tiền sản giật siêu áp đặt (Superimposed preeclampsia) và tăng huyết áp nguy kịch

Phụ nữ điều trị lọc máu mạn tăng nguy cơ tiền sản giật siêu áp đặt, nhưng việc chẩn đoán là khó thực hiện trong sự vắng mặt của hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzime, Low Platelets – Tan máu, tăng cao men gan, tiểu cầu thấp) như hạ tiểu cầu, tăng cao men gan, hoặc thiếu máu tan máu nhỏ.

Các xuất hiện đó với một vài lợi ích của aspirin liều thấp để đề phòng sản giật ở phụ nữ nguy cơ cao của bệnh. Dù các bệnh nhân lọc máu không được nghiên cứu đặc hiệu, họ được xếp vào nhóm nguy cơ tăng rất cao và có thể dùng 75 mg aspirin hàng ngày.

a. Thuốc hạ huyết áp.

Hydralazine truyền tĩnh mạch là thuốc được lựa chọn đầu tay cho tăng huyết áp nguy kịch ở phụ nữ có thai và nên đưa liều 5 – 10 mg mỗi 20 – 30 phút. Labetalol là một thay thế tốt. Nó có thể được dùng 20 mg bolus nhắc lại mỗi 30 phút đến liều tối đa 220 mg hoặc đường tĩnh mạch liên tục 1 – 2 mg/phút tiếp theo bằng 5 – 10 mg/h đến tối đa 300 mg.

b. Magie

Magie là lựa chọn cao hơn các thuốc chống co giật khác cho điều trị dự phòng co giật ở phụ nữ có tiền sản giật, nhưng phải được sử dụng với chú ý cao ở bệnh nhân lọc máu. Liều nạp được dùng an toàn. Thêm megie không nên dùng đến khi sau lọc máu hoặc đến khi sau giảm đột ngột trong mức độ magie huyết thanh đã được chứng minh. Magie làm tăng tác dụng hạ huyết áp của chẹn kênh calci, và bất cứ thuốc chẹn kênh calci nào nên dừng nếu magie được yêu cầu.

D. Phác đồ lọc máu trong thời kỳ mang thai

  1. Phương thức lọc máu

Trong các so sánh trực tiếp các phương thức lọc máu, không có sự khác biệt trong kết quả của thai nghén giữa các bệnh nhân chạy thận nhân tạo và các bệnh nhân lọc màng bụng như được đo bởi tỷ lệ sống trẻ hay tuổi thai trung bình của những đứa trẻ được sinh sống (Okundaye, 1998). Tuy nhiên, thật dễ dàng để tăng số lượng lọc máu với chạy thận nhân tạo. Tốc độ thành công cao hơn đã được báo cáo trong các nghiên cứu gần đây đã đạt được ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Dù phương thức lọc máu không nên thay đổi bởi mang thai, nó có thể dễ dàng để bắt đầu thận nhân tạo ở phụ nữ mang thai hơn là lọc màng bụng. Nếu lọc màng bụng được lựa chọn, đặt catheter màng bụng là có thể ở bất kỳ giai đoạn nào của thai, nhưng sử dụng ngay lập tức và tăng áp lực trong ổ bụng có thể tăng nguy cơ dò xung quanh catheter. Có các trường hợp của các vấn đề cơ giới với catheter màng bụng với thay đổi vị trí thai. Một số nhà thận học lựa chọn với bổ xung lọc màng bụng bằng chạy thận nhân tạo khi có thai gần đến cuối kỳ.

  1. Lọc máu tích cực

Có bằng chứng đang lớn mạnh rằng khả năng tỷ lệ sống trẻ sơ sinh là tăng với lọc máu tích cực. Số lượng giờ lý tưởng của lọc máu đã không được ước lượng. Có sự cải thiện rõ ràng trong các kết quả cho phụ nữ được lọc máu trên 20 giờ mỗi tuần, với giảm tương ứng trong đẻ non tháng nặng so sánh với các phác đồ ít tích cực hơn (Hou, 2010). Tỷ lệ sống trẻ sơ sinh là 75% cho các lần mang thai trong nhóm được lọc máu trên 20 giờ một tuần so sánh với 33% và 44% cho các nhóm được lọc máu ít tích cực hơn. Tuổi thai trung bình cho các trẻ được sinh với các phụ nữ được lọc máu hon 20 giờ mỗi tuần là 34 tuần so sánh với 30 tuần ở phụ nữ ít được lọc máu tích cực hơn. Cả khi các kết quả tốt hơn được nhìn thấy ở phụ nữ chạy thận nhân tạo ban đêm 48 giờ hàng tuần với tỷ lệ sống trẻ cao nhất và sinh gần đến tuổi thai đủ nhất (Nadeau-Fredette, 2013). Trong một so sánh của các kết quả thai nghén ở Hoa Kỳ so với Canada, có một vài đề nghị của một ‘liều đáp ứng” tương quan giữa thời gian lọc máu hàng tuần và các kết quả thai nghén (Hladunewich, 2014). Có thể một số số lượng của lọc máu giữa 20 và 48 giờ một tuần sẽ dẫn đến các kết quả đạt yêu cầu. Lọc máu hàng ngày giảm lượng dịch loại bỏ mỗi lần điều trị, giảm nguy cơ tụt huyết áp trong lọc máu. Lọc máu hàng ngày cho phép bệnh nhân ăn lượng protein cao hơn để đảm bảo số lượng cần cho mẹ và thai nhi.

Tăng lọc máu tích cực trong các bệnh nhân lọc màng bụng là khó. Giai đoạn mang thai muộn, phụ nữ khó với giãn nở bụng nặng, và thay dịch có thể giảm. Nó trở nên cần thiết để tăng tần xuất thay dịch để duy trì cùng mức độ lọc máu. Một phối hợp của tần xuất các lần thay ban ngày và quay vòng ban đêm là cần thiết.

Một số đặt câu hỏi liệu tăng lọc máu có tác dụng bất lợi bởi các bất thường điện giải hoặc bởi loại bỏ progesterone. Progesterone giảm xuống đóng một vai trò trong khởi đầu chuyển dạ. Đo các mức độ progesterone trong quá trình lọc máu ở phụ nữ có thai lọc máu là thay đổi. Brost và cộng sự (1999) đo progesterone trước và sau lọc máu ở 7 bệnh nhân lọc máu mang thai. Các thay đổi progesterol trong khoảng từ giảm 52% đến mức độ tăng 8% (Brost, 1999). Các thay đổi trong progesterone không liên quan đến các thay đổi trong theo dõi hoạt động tử cung tại nhà.

  1. Calci dịch lọc

Với sự công nhận nguy cơ của vôi hóa mô mềm ở bệnh nhân lọc máu lâu dài, nồng độ calci dịch lọc 2.25 mEq/L (1.125 mM) hoặc 2.5 mEq/L (1.25 mM) được thay thế cho 3.5 mEq/L (1.75 mM) như dịch chuẩn. Khi sử dụng dịch chúa 2.5 mEq/L, bệnh nhân thường có cân bằng calci dương, trung bình khoảng 200 mg/lần điều trị. Có một số sản phẩm calcitriol tạo ra bởi nhau thai có thể làm tăng calci huyết thanh. Nồng độ calci máu trước chạy thận nên được kiểm tra hàng tuần. Thai nhi cần 25 đến 30 g calci để calci hóa hệ xương của thai. Với dịch 2.5 mEq/L, 25 tuần lọc máu nên cung cấp đủ calci, nhưng sinh non là phổ biến và calci đủ biến đổi, mà cung cấp đường uống là một lời khuyên. Nếu phụ nữ cần dùng thuốc gắn phosphate, 1 hoặc hai g calci nguyên tử nên được cung cấp. Trên một thời gian dài, calci dịch lọc nên đủ thấp để giảm thiểu calci hóa mô mềm, nhưng trong giai đoạn thời gian mang thai ngắn, calci nên được đủ cho xương của thai nhi. Các bất thường của xương đã được mô tả ở một trẻ được sinh ra từ một bệnh nhân lọc máu. Đối với phụ nữ cần thuốc gắn phosphate, thuốc gắn phosphate chứa calci là nhóm đã được biết là an toàn khi mang thai. Không có bằng chứng với sevelamer hoặc lanthanum carbonate trong mang thai. Lanthanum gây độc thần kinh cho thai nhi.

Một số phụ nữ trở lên hạ phosphate máu. Thông thường, thuốc gắn phosphate không cần dùng kéo dài, và nó có thể cần thiết để thêm phosphorua vào dịch (như 4 mg/dL phosphorua hoặc cao hơn). Đối với phụ nữ không cần thuốc gắn phosphate, calci có thể cung cấp liều chia nhỏ từ các bữa ăn. Kinh nghiệm với cinacalcet trong mang thai bị hạn chế với một ít trường hợp báo cáo ca bệnh sử dụng trong cường cận giáp nguyên phát. Calci và phosphorua huyết thanh nên được theo dõi hàng tuần. Tăng calci máu có thể ức chế tuyến cận giáp thai nhi và dẫn đến tetany sau sinh.

  1. Bicarbonate dịch lọc

Với dịch lọc chuẩn, lọc máu hàng ngày mang đến nguy cơ lý thuyết của kiềm máu. Kiểm chuyển hóa đem đến một tăng nguy cơ ở phụ nữ có thai người có kiềm hô hấp đồng thời; tuy nhiên, ở một ít trường hợp, khí máu động mạch đã được làm, tăng carbonic bù xảy ra ở phụ nữ có kiểm chuyển hóa máu nặng. Bicarrbonate huyết thanh ở phụ nữ có thai bình thường là 18 – 20 mmol/L. Bicarbonate dịch lọc 25 mM thường hiệu quả để tránh kiềm chuyển hóa. Khi nồng độ bicarbonate này không sẵn có, bicarbonate có thể được loại bỏ bằng tăng siêu lọc và thay thế lượng dịch mất với nước muối sinh lý.

  1. Sodium dịch lọc

Sodium dịch lọc bình thường giảm trong quá trình mang thai đến xấp xỉ 134 mmol/L. Khi khát là bình thường, phụ nữ có thai sẽ uống đủ nước để bình thường hóa sodium huyết thanh nếu nó cao ở cuối buổi lọc. Với lọc máu hàng ngày, dịch loại bỏ nên khiêm tốn nhất đủ để tạo nên kiểu sodium không cần thiết.

  1. Theo dõi cân tăng

Xác định trọng lượng sau lọc tối ưu là một vấn đề ở các bệnh nhân lọc máu có thai. Cân tăng khuyến cáo cho phụ nữ ở cân nặng lý tưởng của họ là 11.5 – 16 Kg. Chỉ 1.6 kg của lượng cân tăng này xảy ra trong 3 tháng đầu thai kỳ. Trong quá trình mang thai, tăng thể tích máu lên 50%, nhưng giãn mạch bình thường để đề phòng hình thành tăng huyết áp. Có một số bằng chứng rằng thể tích máu không tăng thích hợp ở phụ nữ có thai với chức năng thận không đủ, nhưng thể tích máu đã không được nghiên cứu ở bệnh nhân lọc máu có thai.

Ở có thai sớm, nó có thể khó để đưa cân nặng bệnh nhân xuống đến cân khô ở mức trước khi có thai của họ, nhưng thay đổi chỉ khoảng 0.9 đến 2.3 kg, phụ thuộc vào chỉ số khối cơ thể (BMI) trước khi có thai. Khuyến cáo tăng cân trong giai đoạn 2 và 3 của thai kỳ là giữa 0.3 đến 0.5 Kg/tuần, cân tăng phụ thuộc vào BMI trước khi có thai. Trong khi các chuyên gia dinh dưỡng trong các đơn vị lọc máu có thể cung cấp các hướng dẫn chế độ ăn  cho cân nặng thích hợp trong quá trình mang thai, câu hỏi cấp bách nhất cho các nhân viên đơn vị lọc máu là xác định thay đổi cân như thế nào trong các buổi điều trị là thừa dịch và bao nhiêu cân là phần của tăng cân liên quan đến mang thai.

Với lọc máu hàng ngày, cân tăng giữa các lần điều trị nên nhỏ, nhưng chủ yếu thay đổi trong cân nặng cách ngày vẫn thường là dịch. Bệnh nhân nên được kiểm tra hàng tuần cẩn thận để tìm các dấu hiệu của quá tải dịch. Với lọc máu hàng ngày, tăng huyết áp liên quan đến dịch nên tối thiểu, và nếu bất kỳ tăng huyết áp, đặc biệt trong thời gian lọc máu, bệnh nhân nên được đánh giá cho tiền sản giật.

  1. Chống đông heparin

Đông máu vòng tuần hoàn ngoài cơ thể hoặc đường vào lọc máu xảy ra thường xuyên trong quá trình mang thai. Heparin không qua được rau thai, và trừ khi có chảy máu âm đạo, không cần thiết để giảm liều.

E. Quản lý thiếu máu

Thiếu máu ở phụ nữ có thai liên quan đến đẻ non và trọng lượng con thấp. Mức độ hemoglobin ở tình trạng thiếu máu góp phần vào các vấn đề đó không được đánh giá tốt. Bệnh nhân lọc máu có thai thường trải qua thiếu máu trầm trọng. Thể tích huyết tương tăng trong khi khối hồng cầu, mà tăng ở mang thai bình thường, bị hạn chế bởi liều erythropoietin. Tuy nhiên, chúng tôi lựa chọn mục tiêu 10 – 11 g/dL đến khi có nhiều dữ liệu hơn, dựa trên định nghĩa thiếu máu của WHO ở người có thai là hemoglobin 11 g/dL hoặc thấp hơn.

  1. Thuốc kích thích tăng hồng cầu (ESA)

Nó đã trở thành thực hành thông thường để tiếp tục erythropoietin trong quá trình mang thai. Giai đoạn trước khi có erythropoietin, truyền máu thường là cần ở bất kỳ mang thai nào tiến triển trong phạm vi 3 tháng đầu thai kỳ. Toàn bộ ESA sẵn có được liệt kê bởi USA được “phân loại C” trong mang thai (FDA phân loại nguy cơ mang thai là A, B, C, D, và X, với X là nguy cơ cao nhất). Dị tật bẩm sinh không được báo cáo ở những đứa trẻ của số lượng nhỏ phụ nữ dùng erythropoietin trong quá trình hình thành tế bào. Ở động vật, dị tật bẩm sinh đã được thấy, nhưng chỉ ở liều 500 IU/Kg. Erythropoietin tái tổ hợp không qua rau thai, người ta chưa biết liệu darbepoetin trong thai nghén có vấn đề hay không. Erythropoietin liên quan với tăng huyết áp ở các bệnh nhân không có thai. Phụ nữ điều trị với erytropoietin trước khi mang thai đòi hỏi tăng liều trong quá trình mang thai. Hematocrit thường giảm xuống theo thời gian mang thai được công nhận. Chúng tôi khuyến cáo tăng liều erythropoietin 25% đến khi Hb mục tiêu đạt được.

  1. Điều trị sắt

Trong khi các tác dụng dược lý các liều của thuốc kích thích tăng hồng cầu trên thai nhi không được biết, có ít nhược điểm được biết với điều trị thiếu sắt. Mang thai ở phụ nữ bình thường cần 700 – 1150 mg sắt. Chạy thận nhân tạo hàng ngày tăng mất sắt nhiều hơn số lượng bình thường. Chúng tôi phát hiện tăng nhu cầu sắt trong quá trình mang thai và được dùng sắt tĩnh mạch, nhưng bởi tốc độ cao của vận chuyển đến thai nhi, đặc biệt sau tuổi thai tuần thứ 30, chúng tôi hạn chế liều cá nhân hóa với 62.5 mg. FDA được dán nhãn ferric gluconate và sắt sucrose được phân loại nguy cơ B cho mang thai.

  1. Folate

Nhu cầu folate tăng ở phụ nữ mang thai bình thường. Thiếu folate liên quan đến tăng khuyết tật ống thần kinh. Folate mất tăng lên với lọc máu tích cực, và bổ xung folate nên gấp bốn lần.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*