Phương pháp lọc màng bụng tự động (APD)

Có hai phương pháp lọc màng bụng gồm lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) và lọc màng bụng tự động (APD). Bài trước tôi đã giới thiệu về lọc màng bụng liên tục ngoại trú  và các vấn đề liên quan khác, phần này, tôi xin tiếp tục với phương pháp lọc màng bụng tự động.

Bài này thuộc CHƯƠNG 22: CÁC PHƯƠNG PHÁP LỌC MÀNG BỤNG

Xem danh mục bài viết PHẦN LỌC MÀNG BỤNG TẠI ĐÂY

II. LỌC MÀNG BỤNG TỰ ĐỘNG (APD)

APD, sử dụng một máy quay vòng (CYCLER), hiện nay đượC sử dụng rộng rãi như một phương pháp thay thế CAPD trên thế giới, và một số quốc gia, bao gồm Hoa Kỳ, phần lớn bệnh nhân PD được điều trị bằng cách này. Về kinh điển APD được chia tành APD với lưu dịch ban ngày, còn được biết là lọc màng bụng quay vòng liên tục (CCPD), và APD “ngày khô”, còn được biết là lọc màng bụng ngắt quãng ban đêm (NIPD), dù sự phối hợp điều trị quay vòng trong đêm với nhiều lần thay dịch ban ngày được sử dụng phổ biến (xem dưới) (hình 22.3). Trong APD với lưu dịch ban ngày, bệnh nhân mang dịch PD trong ổ bụng qua ngày nhưng không tiến hành thay và không kết nối với transfer set. Khi đi ngủ, bệnh nhân gắn vào của thiết bị quay vòng, với dẫn lưu và tái làm đầy trong ổ bụng bằng dịch, ba lần hoặc nhiều lần hơn trong thời gian ban đêm. Vào buổi sáng, bệnh nhân, với dịch lưu cuối cùng vẫn còn trong ổ bụng, tháo khỏi máy quay vòng và tự do đi lại và hoạt động ban ngày. Trong APD ngày khô, bệnh nhân dẫn lưu hoàn toàn dịch ở cuối của giai đoạn quay vòng, và ổ bụng sẽ “khô” cả ngày. Do không có lưu dịch thời gian dài cả ngày, độ thanh thải APD ngày khô thấp hơn, nhưng ứng dụng có thể được chỉ định nếu chức năng thận tồn dư còn tốt hoặc nếu như có chống chỉ định cơ học cho đi bộ mà mang dịch trong ổ bụng (như: dò, thoát vị, đau lưng).

A. Máy quay vòng (Cycler)

Có các máy quay vòng dịch tự động vào và ra ổ bụng. Các máy quay vòng không phụ thuộc vào trọng lực  nhưng sử dụng bơm thủy lực để chia dịch từ các túi 3, 5, 6 L vào “túi đổ đầy” và từ đó vào trong ổ bụng. Dịch trong túi đổ đầy được làm ấm trước khi cho vào. Với hỗ trợ đồng hồ đo áp lực, các kẹp, và đồng hồ, dòng vào, lưu, dòng ra của dịch được quy định và đề phòng đưa quá lượng dịch.

Các mô hình quay vòng gần đây nhỏ, đủ nhẹ để đựng trong vali lớn và có thể mang đi. Thiết kế tiến bộ và kỹ thuật máy tính tạo cho chúng đơn giản để cài đặt và vận hành. Bệnh nhân thường cài đặt lúc bắt đầu, thể tích dịch được sử dụng, thể tích lưu, và thời gian lọc và thời gian dừng mong muốn. Máy quay vòng tính thời gian thay dịch, đo thể tích siêu lọc, và tối ưu hóa thời gian dẫn lưu và thời gian cho vào bằng đo lưu lượng dịch. Máy quay vòng chuyển từ dẫn lưu sang đổ đầy khi dòng chậm xuống hơn là thời gian đợi cài đặt trước. Nó kiểm tra để xác định dòng đã dừng do bị khóa. Một số mô hình kết hợp “thẻ thông minh”, mà có thể được sử dụng để lập chương trình kê đơn quay vòng và ghi nhớ lại các kê đơn phân phối đến bệnh nhân.

Có đặc tính rất hữu ích là khả năng lưu dịch lọc từ một túi chứa dịch riêng biệt cho thiết lập cuối cùng ở buổi sáng, được gọi là “tùy chọn túi cuối cùng – last bag option”. Đây là dòng vào cuối cùng, mà sẽ được lưu qua ngày, có thể yêu cầu nồng độ dextrose cao hơn dịch thay thế khác. Hay dùng nhất, ngày nay, lựa chọn túi cuối cùng được chia ra một dịch thay thế như icodextrin hoặc amino acid cho thời gian lưu dịch ngoài ban ngày.

Thông thường, bệnh nhân sử dụng 8-10 giờ quay vòng ban đêm. Thể tích dịch lưu trong khoảng 1.5 – 3 lít, và số lần quay vòng khoảng 3 đến 10 lần mỗi đêm. Thường có thể sử dụng lượng dịch trong APD lớn hơn so sánh với CAPD bởi áp lực trong ổ bụng thấp hơn vị trí nằm. Một thể tích dịch lớn hơn sẽ tăng độ thanh thải cũng như siêu lọc (cho phép hấp phụ glucose thấp hơn). Tổng số lượng dịch được sử dụng thông thường khoảng 8 – 18L

Lọc màng bụng tự động

Hình 22.3: Hình ảnh biểu diễn CAPD, APD.

B. Dịch lọc

Dịch lọc APD tương tự như đã được sử dụng trong CAPD. Hầu hết các lần quay vòng được cung cấp bởi một ống chứa nhiều đường nối mà có thể lên đến 8 túi dịch để cung cấp đủ dịch cho ban đêm. Số lượng túi được yêu cầu, và do đó chi phí có thể giảm bằng sử dụng một túi lớn chứa 3, 5, hoặc 6 dịch lọc, dù việc nâng các túi dịch đó có thể là một vấn đề cho bệnh nhân cao tuổi và người khuyết tật. Bởi do nhiều lần quay vòng có thể từ hai hoặc nhiều túi hơn, với sự lựa chọn thích hợp của nồng độ glucose của dịch, một số nồng độ dextrose trung gian (dịch đã có trên thị trường) có thể dễ dàng chia ra. Dịch GDP thấp (cả dịch chứa lactate và dịch chứa bicarrbonate – lactate) là sẵn có dạng túi thể tích lớn phù hợp cho APD, trong khi dịch bicarbonate tinh khiết là không. Amino acid thỉnh thoảng được sử dụng trong APD để cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng và để giảm thiểu tiếp xúc với glucose. Tuy nhiên, hấp phụ từng phần của amino acid trong túi là thấp hơn nhiều bởi thời gian quay vòng trong APD ngắn hơn nhiều so sánh với CAPD. Dịch icodextrin không thường được kê đơn cho quay vòng chia tách, ngoại trừ “lựa chọn túi cuối cùng”.

C. Các kết nối APD

  1. Transfer set

Một ống nhựa cùng một lúc nối với nhiều túi dịch để quay vòng và nối máy quay vòng với bệnh nhân. Cài đặt dịch chia tách ngắn hơn, đơn giản hơn, và giá thành thấp hơn đã được phát triển.

  1. Nối catheter – đến – transfer set

Kết nối catheter – đến – transfer set phải được nối hàng đêm và tháo mỗi buổi sáng. Trước đây, nhiều bệnh nhân có một kết nối khóa Luer chuẩn với transfer set đã giảm bởi nó yêu cầu quy trình vô trùng và lau chùi vô trùng dài. Kết nối cũ hơn đã được thay thế bằng hệ thống nối – tháo kết nối mới, nhanh mà yêu cầu không phải sát khuẩn thủ công và do đó dễ dàng sử dụng hơn. Hầu hết hệ thống đó chỉ có thể gắn kết transfer set CAPD, cho phép bệnh nhân APD sử dụng phương pháp CAPD bất cứ khi nào mong muốn (như khi đi du lịch).

  1. Kết nối transfer set – đến – túi dịch

Loại đầu nhọn – và ổ cắm tiêu chuẩn hoặc, thường dùng hơn, kết nối khóa Luer được sử dụng để nối transfer set tổ hợp với các túi dịch lọc. Rất đáng tiếc bước này, phần lớn là đã bị loại bỏ khỏi CAPD với sự ưu việt của túi đôi, đã trở lên phổ biến với sự lớn mạnh của APD. Theo thứ tự giảm thiểu nguy cơ nhiễm bẩn, các máy quay vòng thế hệ mới hơn cho phép lựa chọn đẩy sau khi nối đã được làm. Các công nghệ kết nối thường hỗ trợ bệnh nhân CAPD mà giảm thị lực, cảm giác, hoặc bệnh lý thần kinh có thể còn hỗ trợ bệnh nhân APD trong tạo kết nối transfer set – đến – dịch.

D. Lọc màng bụng “thủy triều” (TPD)

Biến thể APD này đã được thiết kế để tối ưu hóa thanh thải chất tan bằng việc lấy đi một lượng dịch lọc đáng kể trong ổ bụng qua buổi lọc. Người ta cho rằng điều này cho phép thanh thải khuếch tán tiếp tục thông qua giai đoạn quay vòng. Ban đầu, ổ bụng được làm đầy với một thể tích dịch lọc đã được chọn lớn nhất có thể mà không làm cho bệnh nhân mất thoải mái. Thể tích sử dụng phụ thuộc vào kích cỡ và thói quen bệnh nhân, nhưng thường 2 – 3 L. Khi TPD được giới thiệu, 50% thể tích thủy triều là phổ biến; ví dụ, nếu sử dụng 2L dịch, thể tích đổ đầy tiếp theo (thể tích thủy triều) là 1L, lần dẫn lưu tiếp theo là 1L, và tiếp tục. Độ thanh thải với TPD đã gây sự thất vọng và, với thể tích dịch thông thường, sẽ không tốt hơn với số lượng tương tự của dịch đã chia tách bằng quay vòng thông thường. Lợi ích độ thanh thải có thể thấy ở TPD thể tích cao mà thể tích dịch là lơn hơn 20L, nhưng không được sử dụng rộng rãi bởi chi phí lớn và rất bất tiện. Ngày nay, chỉ định phổ biến nhất cho đau khi dẫn lưu ở những bệnh nhân trải qua sự mất thoải mái ở cuối của pha dẫn lưu. Với ý tưởng này, máy quay vòng cho phép cá nhân hóa thể tích thủy triều, hay dùng nhất là cài đặt khoảng 75 – 85%. Quay vòng TPD là khá ngắn, tổng thời gian thông thường thấp hơn 60 phút với thời gian lưu dịch  để thay thế chỉ khoảng 10 – 40 phút. Ổ bụng được dẫn lưu hoàn toàn ở cuối của buổi lọc nhưng cũng có thể dẫn lưu lần thứ 3 đến 4 ở người già để tránh siêu lọc cộng dồn dẫn đến tiến triển thể tích lưu lớn hơn. Ở cuối cả buổ quay vòng, một dịch lưu qua ngày có thể để lại hoặc được dẫ lưu với ổ bụng ngày khô.

  1. Các vấn đề kỹ thuật

TPD thể tích lớn cổ điển có một số vấn đề kỹ thuật, gây ra sự khó khăn để khuyến cáo sử dụng thường quy. Do đó, TPD thể tích nhỏ được sử dụng gần đây.

a. Catheter màng bụng

Với TPD thể tích lớn cổ điển, catheter màng bụng phải có dòng chảy vào và dẫn lưu hoàn hảo với tốc độ 180-200 mL/phút trong pha dẫn lưu. Tương phản, TPD thể tích thấp thường được sử dụng để tránh báo động từ dẫn lưu thấp khi chức năng catheter kém.

b. Chi phí

Ở người lớn, ưu điểm TPD trong độ thanh thải thường chỉ thấy được với 20 -30 L dịch lọc mỗi lần điều trị, và chi phí rất đắt.

c. Tính toán siêu lọc

Thể tích siêu lọc phải được tính và cộng thêm vào thể tích dẫn lưu mỗ lần thay thế, nếu không, thể tích ổ bụng sẽ tăng lên. TPD được tiến hành tốt nhất với máy quay vòng thế hệ mới mà được thay đổi để thể tích ra có thể cài đặt để khởi động dòng vào thay thế dịch đã sử dụng. Khi cài đặt trước thể tích dòng ra đã đạt được (như 1.5L), máy sẽ ngay lập tức chuyển chuyển đến dòng vào thể tích 1.5 L dịch lọc. Hệ thống này khá khác với hầu hết máy quay vòng trước đây, vói vòng quay dòng vào/dòng ra đã được quy định bằng thời gian cài đặt trước, không phải bằng thể tích.

d. Đổ đầy quá mức

Nguy cơ đổ đầy quá mức của khoang ổ bụng với các triệu chứng của tăng áp lực ổ bụng là lớn hơn với TPD so với APD thông thường, có lẽ bởi TPD thường được sử dụng khi chức năng catheter là dưới tối ưu (Cizman, 2014). Một số máy quay vòng thiết lập an toàn để đảm bảo siêu lọc không tích lũy tiến triển trong quay vòng (Blake, 2014).

III. APD VỚI THAY THẾ BAN NGÀY

APD với lưu dịch ban ngày không cung cấp độ thanh thải đầy đủ cho một số bệnh nhân khi chức năng thận tồn dư mất. Thay thế dịch thêm và lưu dịch ngày có thể được yêu cầu. Các lần lưu dịch đó cải thiện độ thanh thải như thông thường 14 – đến 16 giờ, một lần lưu dịch ban ngày trong APD không cung cấp thêm độ thanh thải đáng kể sau 4-6 giờ đầu tiên. Các lần thay dịch ban ngày thêm đó cải thiện siêu lọc khi ngày lưu dịch thường quá dài cho tổng lượng dịch loại bỏ. Thực tế, ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt là người vận chuyển cao hơn, lưu dịch dextrose một lần ban ngày có thể làm tổng lượng hấp thu dịch đáng kể. Các thay thế dịch ban ngày thêm có thể được làm thủ công sử dụng transfer set CAPD tiêu chuẩn, nhưng có giá thành đắt với chi phí dịch và ống, và có thể bất tiện cho một vài bệnh nhân.

Một chiến lược thay thế gồm sử dụng ống máy quay vòng để chia các lần thay dịch thêm. Bệnh nhân trở lại với máy quay vòng vào buổi chiều hoặc tối, kết nối lại với transfer set, dẫn lưu dịch đã lọc mà đã ở trong ổ bụng từ sáng, và sau đó làm đầy lại với túi dịch thể tích lớn (3-5L) mà sẽ được sử dụng để cung cấp dịch cho quay vòng ban đêm. Bệnh nhân sau đó tách ra khỏi transfer set nhưng có thể kết nối lại với cùng ống đó lúc muộn hơn để bắt đầu quay vòng tối đó. Điều này có thể bằng một thay đổi của transfer set mà cho phép một loạt kết nối và tháo kết nối để tiến hành hoặc bằng sử dụng các “nắp” để bảo vệ đầu tương ứng của transfer set và ống chuyển đổi khi tháo kết nối. Chiến lược này, mà đã được mô tả như sử dụng máy quay vòng như một “docking station” có thể được tiến hành sớm với bất kỳ thế hệ máy quay vòng mới hơn, và giảm giá thành do không đòi hỏi thêm transfer set, và dịch được lưu từ túi dịch thể tích lớn, kinh tế hơn. Nó có thêm ưu điểm rằng nó có thể thiết lập cho bệnh nhân trước bởi người thân và người trọ giúp. Tuy nhiên, để bệnh nhân làm việc, yêu cầu trở lại máy quay vòng trong thời gian không quay vòng có thể là một nhược điểm, và trong trường hợp đó, một loai thay thế CAPD có thể được ưu tiên.

Ở một số bệnh nhân, lần lưu dịch ban ngày thứ hai không được yêu cầu cho các lý do đọ thanh thải nhưng một lưu dịch dài ban ngày duy nhất dẫn đến tổng lượng dịch hấp phụ. Trong các trường hợp đó, ống máy quay vòng có thể được sử dụng để dẫn lưu dịch lưu ban ngày sớm mà không có bất kỳ làm đầy nào sau đó (Hình 22.3). Một chiến lược thay thế hay dùng trong thiết lập lad sử dụng dịch icodextrin, mà duy trì chênh lệch áp lực thẩm thấu trong lưu dịch dài 16 giờ.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*