Các khía cạnh kỹ thuật của lọc màng bụng trong tổn thương thận cấp

Các phương pháp lọc màng bụng cấp cứu

Tiếp tục với nội dung lọc màng bụng câp cứu trong tổn thương thận cấp, chúng tôi trình bầy CÁC VẤN ĐỀ KỸ THUẬT TRONG LỌC MÀNG BỤNG CẤP CỨU. 

Bài này thuộc CHƯƠNG 24: LỌC MÀNG BỤNG TRONG TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Xem Danh mục PHẦN LỌC MÀNG BỤNG TẠI ĐÂY

II. CÁC KHÍA CẠNH KỸ THUẬT CỦA LỌC MÀNG BỤNG CẤP CỨU TRONG TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

A. Đường vào màng bụng

Đường vào an toàn và hiệu quả của ổ bụng là một yếu tố chủ đạo cho thành công của PD. Sau nhiều năm, bên cạnh đặt catheter cứng sử dụng một troca đã là kỹ thuật tiêu chuẩn để tạo đường vào ổ bụng cho PD cấp. Kỹ thuật vẫn còn được sử dụng thường quy ở rất nhiều nơi trên thế giới, nhưng ứng dụng của nó đã giảm với việc ra đời của các quy trình đơn giản cho đặt catheter Tenckhoff có cuff, linh hoạt, mà là sử dụng đường vào ổ bụng tối ưu cho PD. Phụ thuộc vào sự sẵn có, catheter Tenckhoff cuff đơn hoặc đôi – cả loại thẳng hoặc cổ ngỗng – có thể được sử dụng trong AKI. Ưu điểm của catheter Tenckhoff so với catheter cứng bao gồm có tỷ lệ dò thấp hơn, đường kính nòng lớn hơn, các lỗ bên làm cho tốc độ dòng tốt hơn, ít tắc hơn cũng như giảm tỷ lệ viêm màng bụng. Hơn nữa, catheter cứng cần phải rút sau 3 – 5 ngày, trong khi, các catheter có cuff, linh hoạt có thể giữ ở vị trí vô thời hạn. Do đó, nếu bệnh nhân không hồi phục chức năng thận, catheter có thể được sử dụng cho lọc máu mạn. Tất nhiên, có thể cần sử dụng các loại catheter thay thế với stynet cứng, hoặc cả với các lựa chọn “ngẫu hứng” khác như ống thông dạ dầy hoặc các sonde dẫn lưu phẫu thuật, ở nơi mà các nguồn cung cấp nghèo nàn, các loại catheter có cuff không có sẵn hoặc quá đắt tiền.

Các catheter Tenckhoff có thể dưới đặt dưới gây tê tại chỗ tại giường bệnh, trong một phòng thủ thuật, hoặc phòng mổ. Ở bệnh nhân đã mổ ổ bụng từ trước, phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở là ưu tiên, và thường yêu cầu làm tại phòng phẫu thuật. Ở bẹnh nhân trước đó không có phẫu thuật, phương pháp đặt được ưu tiên là phương pháp khác. Ngoài ra, phương pháp cấy nên dựa trên tính sẵn có tại chỗ như kỹ năng, thiết bị, và vật tư. Sử dụng đặt tại giường là một phương pháp Seldinger thay đổi với đường dẫn và “vỏ bóc tách” và là một phương pháp được thực hành bởi nhiều bác sỹ chuyên khóa thận niệu. Catheter được đặt bằng quy trình mù và do đó phương pháp này nên tránh, nếu có thể, ở những bệnh nhân đó có một sẹo phẫu thuật hoặc tiền sử nghi ngờ dính ổ bụng. Chi tiết các phương pháp đặt catheter, xem chương 23.

B. Các dịch PD

Các loại dịch PD thương mại là các lựa chọn tối ưu bởi chúng có các ưu điểm trong giảm thiểu các sai sót trong việc pha trộn dịch và nhiễm bẩn, và nó đã được tiêu chuẩn hóa và được chấp nhận. Nơi không có sẵn dịch do các vấn đề hậu cần hoặc giá thành, trộn dịch tại chỗ có thể được sử dụng, nhưng đảm bảo vô khuẩn và trộn các dịch cũng như sử dụng thiết bị nối vô khuẩn phải được tuân thủ. Các loại dịch PD được làm tại chỗ có thể được làm từ các dịch truyền tĩnh mạch bằng việc thêm gluocose và bicarbonate.

Thành phần của dịch PD tiêu chuẩn được chỉ ra trong Bảng 22.1. Các loại dịch truyền tĩnh mạch khác mà có thể tương đối dễ để chuyển thành dịch lọc bao gồm dịch Ringer lactate, Dịch Hartmann, dịch muối sinh lý, và Plasmalyte B. Các dịch PD tiêu chuẩn nhìn chung dùng lactate như chất đệm; nó chuyển thành bicarbonate ở gan và enzyme pyruvate dehydrogenase. Ở bệnh nhân AKI nghiêm trọng (như những người sốc, tình trạng tính thấm mô kém, suy gan, …). có thể mất khả năng chuyển lactate sang bicarbonate, làm nặng thêm toan chuyển hóa. Ở những bệnh nhân đó, dịch PD chứa bicarbonate có thể được ưu tiên. Tuy nhiên, một nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ 20 bệnh nhân AKI điều trị bằng dịch PD lactate hoặc bicarbonate và cho thấy rằng trong khi dịch PD bicarbonate điều chỉnh toan chuyển hóa tốt hơn và liên quan đến ổn định huyết động tốt hơn, không có sử khác biệt về các kết quả bệnh nhân khi so sánh với dịch lactate chuẩn (Thongboonked, 2001).

Bảng 22.1: Thành phần của các loại dịch thương mại khác nhau

thành phần điện giải dịch lọc màng bụng

C. Các phương thức PD trong lọc máu cấp cứu

Quá trình của bắt đầu và loại bỏ dịch có thể tự động với máy quay vòng (cycler) PD. Ưu điểm của hệ thống này là nó có thể cài đặt bởi các nhân viên đã được đào tạo để giảm nguy cơ các biến chứng. Nó giảm thời gian của điều dưỡng do toàn bộ quay vòng là tự động, và có một số đề nghị rằng viêm màng bụng dường như thấp hơn. Các loại máy quay vòng tự động đã được sử dụng nhiều để tiến hành PD trong AKI, đặc biệt khi lọc màng bụng thể tích cao (HVPD) được sử dụng. Tuy nhiên, ở nơi các nguồn lực kém, các máy quay vòng có thể không có hoặc quá đắt.

Lựu chọn loại PD để sử dụng nên dựa trên kinh nghiệm của đội ngũ y tế, các nguồn lực sẵn có, tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật, và đặc điểm riêng của bệnh nhân. Một minh họa rất nhiều kỹ thuật thích hợp cho AKI được cung cấp trong hình 24.1 và Bảng 24.2.

  1. PD ngắt quãng (IPD)

Đây là kỹ thuật mà trong lịch sử đã được sử dụng phổ biến nhất trong AKI và nó vẫn còn rất phổ biến, là một thực hành thường quy ở nhiều nơi trên thế giới. Các bệnh nhân được điều trị 48 – 72 giờ, hoặc thỉnh thoảng dài hơn, với việc truyền và lấy dịch nhanh và lưu dịch 30 – 60 phút. Một catheter PD trocar-stynet được sử dụng cổ điển và được rút sau khi điều trị được hoàn thành, nhưng catheter Tenckhoff là một lựa chọn tốt hơn. Khi dừng lọc máu sau khi tháo catheter, độ thanh thải các chất hòa tan nhỏ hàng tuần bị hạn chế và có thể không đầy đủ ở các bệnh nhân AKI dị hóa cao, nghiêm trọng. Không có nghiên cứu lớn nào gần đây chỉ ra vấn đề này. Mô hình đề nghị rằng IPD có thể chia ra các số lượng lọc máu thích hợp trong một khoảng rộng của các trường hợp lâm sàng, phụ thuộc vào chức năng thận tồn dư (Guest, 2012).Các phương pháp lọc màng bụng cấp cứu

 

Hình 24.1: Minh họa các kỹ thuật PD sử dụng cho các bệnh nhân AKI. IPD: PD ngăt quãng; CEPD: PD cân bằng liên tục; DVPD; PD thể tích cao; TPD: PD thủy triều.

Bảng 24.2: Các loại lọc màng bụng cấp cứu khác nhau và các đặc điệm lựu chọn
Loại PD Cr Ure (ml/phút) Thời gian lưu (phút) Thể tích/quay vòng Tổng thể tích (L) Thời gian buổi lọc (giờ) Số buổi/tuần Kt/V hàng tuần
IPD 12-20 30-60 2 30-48 24 2-5
CEPD 10-15 180-300 2 8-16 24 7 1.8-2.1
TPD 10-15 10-30 2L đầy 12-30 18-24 7 Thay đổi thể tích quay vòng
HVPD 15-20 35-60 2 36-44 24 7 3.5-3.8
  1. PD cân bằng liên tục (CEPD)

Loại PD này tương tự như CAPD. Thời gian lưu dịch từ 2 đến 6 giờ, và CEPD có thể được tiến hành thủ công hoặc bằng một máy quay vòng. Nhiều báo cáo hạn chế với số lượng bệnh nhân điều trị thành công bằng phương pháp này có thể thấy từ những năm 1980. Độ thanh thải các phân tử nhỏ và loại bỏ dịch với phương thức này phụ thuộc vào tần xuất và thể tích thay dịch và cần được xác định dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

  1. PD thủy triểu (TPD)

TPD được tiến hành với một máy quay vòng chuyên dụng. Trong TPD, một thể tích lớn được truyền vào và sau đó dẫn lưu một tỷ lệ thể tích dịch lưu, thông thường 50-70% thể tích ban đầu, mà sau đó lại được thay thế bằng dịch lọc tươi, trả lại thể tích ban đầu trong ổ bụng ở mỗi lần quay vòng. TPD có thể làm độ thanh thải các chất trọng lượng phân tử nhỏ cao hơn CEPD, dù không có nghiên cứu nào tìm thấy điều này. TPD có thể giảm tần xuất đau khi dẫn lưu dịch đã lọc từ ổ bụng.

  1. PD thể tích cao (HVPD)

HDPV là một phương thức liên tục được thiết kế để đạt được độ thanh thải cao với các chất hòa tan trọng lượng phân tử nhỏ. Nó yêu cầu một máy quay vòng tự động và catheter Tenckhoff. Mỗi ngày tổng thể tích trong khoảng 36 đến 44 L trong thời gian lưu dịch 30 đến 50 phút. Hiệu quả của HVPD đã được kiểm chứng trong nhiều nghiên cứu tiến cứu gồm những bệnh nhân AKI nặng ở Brazil. Với HVPD, Kt/V hàng tuần là 3.8±6 có thể đạt được, và tỷ lệ tử vong tương tự như trong các bệnh nhân AKI điều trị với chạy thận ngắt quãng hoặc hàng ngày (Gabriel, 2008).

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*