Kê một đơn điều trị trong lọc màng bụng cấp cứu

Các phương pháp lọc màng bụng cấp cứu

Hai bài trước đã giới thiệu cho bạn đọc về các ưu nhước điểm cũng như các khía cạnh kỹ thuật trong lọc màng bụng cấp cứu. Tiếp theo, tôi xin chân trọng giới thiệu bạn đọc làm thế nào để ra y lệnh lọc máu cấp cứu và cách tính liều lọc màng bụng.

Bài này thuốc CHƯƠNG 24 – LỌC MÀNG BỤNG CẤP CỨU TRONG TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Xem danh mục phần LỌC MÀNG BỤNG TẠI ĐÂY

III. Y LỆNH VÀ LIỀU CỦA LỌC MÀNG BỤNG CẤP

Hầu hết các y lệnh và liều thích hợp cho PD trong quản lý bệnh nhân AKI được xác định kém bởi chỉ có một số lượng hạn chế các thử nghiệm để so sánh các phương thức điều trị, các nghiên cứu được làm với sai sót phương thức, và liều thường được sử dụng với sự thay đổi lớn (Chionh, 2010).

Ở nơi các nguồn lực cho phép và nơi catheter có cuff có thể đặt, sử dụng HVPD mục tiêu Kt/V ure 0.5 hàng ngày (3.5 hàng tuần) có liên quan với các kết quả có thể so sánh được với HD hàng ngày; các liều mục tiêu cao hơn không thấy cải thiện kết quả (Gabriel, 2008). Một xem xét của tài liệu đề nghị rằng liều cao đó có thể không cần thiết cho nhiều bệnh nhân AKI và mục tiêu Kt/V hàng ngày là 0.3 (2.1 hàng tuần) với phương pháp CEPD thay đổi có thể là đầy đủ cho nhiều bệnh nhân (Cionh, 2010; Ivarsen, 2013). Điều này có thể đặc biệt hữu ích ở các nước đang phát triển nơi mà các nguồn lực bị hạn chế, giá thành là vấn đề, và AKI thường do nguyên nhân nhiễm trùng, mất thể tích, vấn đề sản khoa, và ngoài ra là các biến chứng phức tạp của suy đa tạng.

Trong thời gian 24 giờ đầu của điều trị, thời gian lưu dịch cần phải tuân theo các tình huống lâm sàng của bệnh nhân. Thời gian lưu dịch ngắn (1-2 giờ) với thể tích lưu dịch 1.5 – 2 L có thể cần thiết để điều chỉnh tăng kali máu, quá tải dịch, hoặc toan chuyển hóa. Sau đó, thời gian quay vòng có thể tăng nhưng nhìn chung không quá trong phạm vi 4 – 6 giờ. Siêu lọc được quy định bằng điều chỉnh nồng độ glucose của dịch lọc và bằng thời gian lưu – quay vòng ngắn.

A. Làm thế nào để kê đơn PD cấp.

Là các yêu cầu lọc máu của bệnh nhân có thể thay đổi từ ngày này sang ngày khác, thận trọng để viết y lệnh PD cho chỉ 24 giờ ở một thời điểm, tái đánh giá và thay đổi kê đơn được làm. Một dạng tiêu chuẩn cho kê đơn PD cấp là hữu ích trong đảm bảo rằng các thông số quả quy trình là hoàn toàn và rõ ràng cho điều dưỡng thực hiện (Bảng 24.3).

  1. Thể tích thay thế

Lựa chọn thể tích thay thế được quyết định ban đầu bởi kích cỡ của ổ bụng. Một người lớn kích cỡ trung bình có thể dung nạp 2L các lần thay, nhưng ở bệnh nhân nhỏ hơn, bệnh nhân phù phổi,và người có thoát vị thành bụng và thoát vị bẹn, thể tích nên được giảm. Dù PD cấp bắt đầu với 2L dịch là một tiêu chuẩn, một số bác sỹ thận niệu ưa thích bắt đầu với thể tích nhỏ hơn (1-1.5L) cho các laanf thay đầu tiên để giảm nguy cơ dò. Mặt khác, không nên giảm thể tích mà không có lý do tốt do độ thanh thải thấp hơn. Ở bệnh nhân dị hóa nhiều, một thể tích thay thế 2.5-3 L có thể hữu ích để tăng cường hiệu quả lọc máu.

Bảng 24.3: Mẫu Y lệnh PD cấp
A. Y lệnh điều dưỡng

1. Lọc máu trong  ————- giờ

2. Thể tích thay dịch ————L

3. Nhiệt độ dịch 370C

4. Thời gian thay: thời gian vào 10 phút

Lưu ———–  phút

Thời gian dẫn lưu dịch ra 20 phút hoặc nhiều hơn tùy và lượng dịch tự do

KHÔNG ĐỂ DỊCH TRONG Ổ BỤNG

5. Đầu vào, đầu ra được lưu trữ nghiêm ngặt trong bản ghi chép vào – ra

6. Cân bằng dịch đã lọc được ghi chép trong bản ghi lọc màng bụng

7. Dịch lọc chạy cân bằng được duy trì ở ———- L

8. Dịch đã lọc: ————-%

9. Các thuốc thêm vào dịch lọc:

Tần xuất liều thuốc

——— ——– /2L q thay hoặc x ———– lần thay

——— ——– /2L q thay hoặc x ———– lần thay

10. Heparin: 1,000 đơn vị/2 L q lần thay: Có/Không

11. Bật và định vị bệnh nhân p.r.n cho dòng ra tối ưu

12. Lấy dấu hiệu chức năng sống mỗi ——– giờ

13: Chăm sóc catheter và thay gạc hàng ngày

14: Lấy 15 mL dịch lọc từ đầu catheter mỗi sáng trong lúc lọc máu và gửi xét nghiệm tế bào, nuôi cấy và độ nhạy: Có/Không

B. Y lệnh xét nghiệm máu

1. BUN, Creatinin, HCO3, Na, K, Cl, và glucose 8 giờ sáng và 6 giờ chiều mỗi ngày trong quá trình lọc máu

C. Chú ý các thay đổi ngay cho:

1. Lưu lượng dịch lọc kém

2. Đau hoặc chướng bụng

3. Dịch dẫn lưu mầu máu hoặc đục

4. Dò dịch đã lọc hoặc mủ xung quanh chân catheter

5. Huyết áp tâm thu < ———— mmHg

6. Nhịp thở > ———-/phút, hoặc thở nhanh, ngắn

7. Nhiệt độ > ———0C

8. Hai lần thay dương tính liên tiếp

9. Cân bằng dịch thay dương một lần > 1000 mL

10. Nếu cân bằng âm tính vượt quá ————- L trong  ————— giờ

  1. Thời gian thay dịch

Việc này là một sự phối hợp thời gian vào, lưu, và dẫn lưu. Nếu mục đích chính để tối ưu hóa độ thanh thải chất tan trọng lượng nhỏ, thời gian thay nên tương đối ngắn khảng 1-2 giờ, nhưng trong CEPD, thời gian thường lâu hơn.

a. Thời gian dịch vào

Cho dịch vào bằng trọng lực hoặc bơm thủy lực với một máy quay vòng và thường cần 5 – 10 phút (200 – 300 ml/phút). Thời gian dịch vào được quyết định bằng lượng dịch truyền vào và, với hệ thống thủ công, chiều cao của dịch lọc so với bụng của bệnh nân. Nó có thể kéo dài hơn do gập đường ống hoặc tăng sức kháng trong ổ bụng gần với đầu catheter. Khi bắt đầu PD cấp, một số bệnh nhân có thể thấy đau hoặc chuột rút khi cho dịch vào. Triệu chứng này có thể là hậu quả tăng áp lực và tính acid tự nhiên của dịch PD và thường hết sau nhiều lần thay, nhưng khi nặng, có thể giải quyết bằng cho lưu lượng dịch chậm trong nhiều lần thay dịch. Mặt khác, thời gian vào nên được giữ để hiệu quả lọc máu đến mức tối thiểu đến tối đa. Dịch PD lạnh có thể làm mất thoải mái và hạ thân nhiệt, và vì vậy dịch nên được làm ấm lên 370C trước khi truyền.

b. Thời gian lưu

Thời gian lưu được tính bằng thời gian mà dịch xuất hiện trong ổ bụng (sau khi cho vào và trước khi lấy ra). Khi bắt đầu PD trong bệnh cấp tính và bệnh nhân dị hóa, thời gian lưu thông thường là 30 phút để đạt được thời gian thay một lần 60 phút. Với thể tích 2L, tương đương với 48 L dịch có thể được thay hàng ngày. Với màng bụng có tính chất vận chuyển trung bình, nồng độ ure trong dịch dẫn lưu sẽ xấp xỉ khoảng 50 – 60% huyết tương (D/P là 0.5-0.6 1 giờ). Do đó, với tốc độ thay dịch 2L/giờ, độ thanh thải ure xâp xỉ 24 – 29L mỗi ngày (0.5 – 0.6 x 48 L mỗi ngày) hoặc 168 – 202 L mỗi tuần. Nếu bệnh nhân không dị hóa nhiều, thời gian lưu dịch dài hơn (1.5 – 6 giờ) có thể được sử dụng. Với thời gian thay thế 4 giờ (lưu dịch khoảng 3.5 giờ), nồng độ ure dịch đã lọc, trung bình, 90% nồng độ huyết tương (D/P 0.9 trong 4 giờ). Điều này dẫn đến độ thanh thải ít nhất 11L mỗi ngày (0.9 x 12 L mỗi ngày), hoặc 77 L mỗi tuần. Đảm bảo một siêu lọc là 1 L mỗi ngày, điều này thêm 6.3 L thanh thải mỗi tuần, tạo ra độ thanh thải toàn bộ lên 83 L mỗi tuần. Với dạng Kt/V ure (xem dưới), độ thanh thải hàng tuần 83L là K x t. Nam giới 70Kg thì V là 42 L, Kt/V hàng tuần bằng 83/42 xấp xỉ 2.0.

c. Thời gian dẫn lưu

Thời gian dẫn lưu của dịch lọc đã sử dụng bằng trọng lực và yêu cầu 20 – 30 phút. Thời gian ra phụ thuộc vào tổng thể tích dẫn lưu, sức kháng dòng ra, và, với phương pháp thủ công, chiều cao giữa bụng của bệnh nhân và túi dẫn lưu. Ở một số bệnh nhân, đặc biệt người có bụng lớn, lần thay đầu tiên không nên dẫn lưu hoàn toàn (thường chỉ cần 1-1.5L) do diện tích dẫn lưu kém. Cũng như tạo ra sự căng ổ bụng sẽ không xuất hiện, lần thay dịch thứ hai của 2L có thể chú ý bắt đầu. Sau đó dẫn lưu được tiến hành bình thường.

  1. Lựu chọn nồng độ glucose dịch lọc

a. Dextrose 1.5% tiêu chuẩn (glucose monohydrate)

Nồng độ này của glucose (xấp xỉ 1,360 mg glucose/dL [75 mmol/L]), nhìn chung, tạo ra áp lực thẩm thấu đủ để lấy đi 50 – 100 mL dịch/giờ (dù nó thay đổi nhiều giữa các bệnh nhân) khi sử dụng thể tích thay 2L và thời gian thay 60 phút. Tốc độ siêu lọc này có thể chuyển đổi thành thể tích dịch loại bỏ là 1.2 đến 3.6L mỗi ngày.

b. Dextrose nồng độ cao

Loại bỏ dịch lớn hơn có thể đạt được với nồng độ dextrose cao hơn. Một dung dịch nồng độ dextrose 4.25% có thể có siêu lọc 300 – 400 ml/giờ. Mức độ này của loại bỏ dịch có thể yêu cầu cho điều trị suy tim xung huyết hoặc loại bỏ dịch quá thừa. Tuy nhiên, liên tục sử dụng dịch 4.25% co thể gây ra về mặt lý thuyết là 7.2 đến 9.6L mỗi ngày và dẫn đến tăng natri máu rõ ràng. Trong thực hành, mức độ loại bỏ dịch này hiếm khi cần. Các dịch dextrose sẵn có (1.5%, 2.5%, hoặc 4.25%) có thể điều chỉnh để đạt được siêu lọc mong muốn. Khi bệnh nhân đạt được cân bằng dịch, người ta có thể sử dụng dịch 1.5% cho toàn bộ các lần thay.

  1. Các phụ gia dịch lọc

Khi tiêm bất kỳ chất phụ gia nào vào túi dịch lọc PD, kỹ thuật vô trùng phải được thực hiện để đề phòng nhiễm vi sinh vật của dịch lọc và viêm màng bụng.

a. Kali

Dịch PD tiêu chuẩn không chứa kali. Nhìn chung, sau các lần thay ban đầu, nồng độ kali huyết thanh trong khoảng bình thường, trù khi bệnh nhân rất dị hóa. Thực tế, mất kali có thể cao trong PD cấp. Loại bỏ đó có thể dẫn đến mất kali nặng và mất tính ổn định tim mạch. Vấn đê này có thể phòng ngừa hoặc điều chỉnh bằng cho thêm kali vào dịch lọc. Khi kali thấp hơn 4 mM, Kali 4.0 – 5 mM có thể thêm vào dịch lọc để giảm thiểu nguy cơ hạ kali máu.

b. Heparin

lưu lượng dịch lọc chậm từ catheter bị tắc bởi fibrin hoặc cục máu đông xảy ra trong PD cấp, thường là hậu quả của chảy máu nhẹ khi đặt catheter hoặc do kích ứng màng bụng do catheter. Heparin (500 – 1000 IU/L) được thêm vào dịch lọc có thể hữu ích trong đề phòng vấn đề này. Do heparin được hấp thụ rất nhỏ qua màng bụng, do đó không làm tăng nguy cơ chảy máu.

c. Insulin

Do glucose bị hấp thụ từ dịch lọc, bổ xung insulin có thể được yêu cầu cho bệnh nhân đái tháo đường khi tiến hành PD cấp. Insulin có thể dùng dưới da hoặc tĩnh mạch hoặc cho insulin thêm vào dịch lọc PD trước khi truyền vào. Mức độ glucose máu phải được theo dõi chặt chẽ, và điều chỉnh liều glucose là cần thiết.

d. Kháng sinh

Thêm kháng sinh vào trong ổ bụng là một đường dùng hiệu quả cho điều trị viêm màng bụng. Nhìn chung, các kháng sinh không nên đưa vào trong ổ bụng để điều trị nhiễm trùng toàn thân.

B. Làm thế nào để đo liều trong PD cấp.

Điều quan trọng đảm bảo rằng PD cấp được chia ra một liều đầy đủ của lọc máu cho bệnh nhân AKI. Tính đầy đủ được đánh giá qua đo Kt/V ure được chia bởi PD. Điều này được làm bằng đo nồng độ ure trong mẫu dịch đã lọc và huyết tương để tính tỷ lệ D/P đối với ure. Tỷ lệ này được nhân với tổng thể tích dịch dẫn lưu hàng ngày và được chia cho thể tích phân bố ure ước tính sử dụng công thức nhân trắc học cho toàn bộ thể tích nước trong cơ thể như công thức Watson (xem Chương 25). Tuy nhiên, các bệnh nhân AKI thường có quá tải dịch, và thể tích phân bố ure thường cao hơn mức độ tiên đoán bởi công thức đó.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*