Kê một y lệnh lọc màng bụng và các yếu tố ảnh hưởng

giải phẫu ổ bụng

Sau khi đã chọn một phương thức điều trị lọc màng bụng, việc tiếp theo là tính toán để kê một y lệnh chạy thận, đánh giá và điều chỉnh y lệnh, xem xét các yếu tố ảnh hưởng và các cạm bẫy trong y lệnh đã kê.

Bài này thuộc CHƯƠNG 25 – LỌC MÀNG BỤNG ĐẦY ĐỦ VÀ Y LỆNH LỌC MÀNG BỤNG

Xem danh mục PHẦN LỌC MÀNG BỤNG TẠI ĐÂY

II. CHỌN MỘT Y LỆNH

A. Các mục tiêu thanh thải

  1. Kt/V ure hàng tuần

Các mục tiêu thanh thải trong PD được đặt trong điều kiện độ thanh thải ure hàng tuần (Kt) bình thường hóa với thể tích phân bố ure ước tính của bệnh nhân (V). Các mục tiêu hướng dẫn gần đây cho mục tiêu Kt/V ure ít nhất là 1.7. Trước đây, mục tiêu này là cao hơn, 2.0 hoặc lớn hơn cho các dạng không liên tục, nhưng các hướng dẫn đã thấp đi dựa trên các bằng chứng thử nghiệm, và đặc biệt, nghiên cứu ngẫu nhiên ADEMEX (Paniagua, 2002), thấy không có sự khác biệt trong các kết quả giữa các bệnh nhân nhận được liều PD cao hơn so với thấp hơn. Trong thử nghiệm ADEMEX, Kt/V trung bình hàng tuần là 2.1 ở bệnh nhân ở bệnh nhân được chỉ định lọc máu nhiều hơn, so sánh với 1,6 ở nhóm liều thấp hơn. Các hướng dẫn gần đây không thiết lập các mục tiêu khác nhau cho các dạng PD liên tục và không liên tục (APD ngày khô), cũng không thiết lập các mục tiêu khác nhau cho các tình trạng vận chuyển màng bụng. Một thử nghiệm tương tự từ Hồng Kông (Lo, 2003) đã bị thất bại để tìm kiếm một lợi ích của PD liều cao hơn.

  1. Độ thanh thải creatinin hàng tuàn (CrCl) mỗi 1.73m2.

Caác hướng dẫn trước đây thiết lập mục tiêu CrCl hàng tuần trong thêm vào mục tiêu Kt/V ure. Mục tiêu creatinin đã được bình thường hóa đến 1.73m2 da cơ thể và trong khoảng 60/1,73m2 (L) mỗi tuần. Ý tưởng của thiết lập một mục tiêu creatinin riêng rẽ là để mô hình hóa độc tố uremic và phân tử trọng lượng cao hơn ure (113 so với 60 Da) và rằng nó không bị loại bỏ nhanh bởi khuếch tán. Các hướng dẫn gần đây không khuyến cáo một mức độ tối thiểu của CrCl hàng tuần, các mục tiêu đó đã không cho thấy một chỉ số thêm nào hơn các mục tiêu Kt/V ure. Tuy nhiên, chúng phản ánh độ thanh thải của các phân tử lớn hơn ure, và vì vậy Người Châu Âu, không ở US, các hướng dẫn đề nghị thêm mục tiêu CrCl là 45/1.73m2 (L) mỗi tuần.

  1. Chức năng thận tồn dư có nên tính vào mục tiêu đầy đủ?

Độ thanh thải thận tồn dư lớn hơn đã cho thấy một mối liên quan đến tỷ lệ sống ưu việt của bệnh nhân; thực tế, nó là sự khác biệt để cho thấy một tỷ lệ sống ảnh hưởng cho độ thanh thải màng bụng, ít nhất trong phạm vi kê đơn trong ứng dụng lâm sàng thông thường (Churchill, 1995). Một số đề nghị rằng mục tiêu Kt/V hàng tuần là 1.7 nên đáp ứng độ thanh thải màng bụng độc lập và rằng độ thanh thải thận tồn dư được xử lý như một phần thưởng quý giá. Các hướng dẫn KDOQI, Canadian, European, tuy nhiên, toàn bộ khuyến cáo rằng Kt/V màng bụng và thận có thể được thêm để đạt được mục tiêu.

  1. Mục tiêu Kt/V giống nhau cho CAPD và APD.

Ý tưởng trước đây rằng độ thanh thải mục tiêu cho APD nên cao hơn CAPD do APD thỉnh thoảng gián đoạn nhiều, ngày nay được cho là phi lý và phức tạp không cần thiết.

B. Đo độ thanh thải (Bảng 25.2)

Độ thanh thải trong lọc màng bụng có thể được đo Kt/V ure và thêm CrCl/1.73m2. Cả độ thanh thải màng bụng và thận tồn dư. Chức năng thận tồn dư kéo dài hơn trong PD so với HD và tính toán cho một tỷ lệ lớn hơn trong độ thanh thải toàn phần.

Bảng 25.2: Các công thức tính các chỉ số độ thanh thải trong lọc màng bụng
Kt/V

Kt = Kt toàn phần = Kt màng bụng + Kt thận

Kt màng bụng = ure dịch đã lọc 24 giờ/ure huyết tương

Kt thận = ure nước tiểu 24 giờ/ure huyết tương

V (bằng công thức Watson)

V = 2.447 – 0.09516 A + 0.1704 H + 0.3362 W (nam giới)

V = –2.097 + 0.1069 H + 0.2466 W (nữ giới)

Trong đó A = tuổi (năm); H = chiều cao (cm), và W = cân nặng (kg)a

CrCl

CrCl = CrCl toàn phần điều chỉnh cho 1.73m2 da cơ thể

CrCl toàn phần = CrCl màng bụng + CrCl thận

CrCl màng bụng = creatinin dịch đã lọc 24 giờ/creatinin huyết thanh

CrClb thận = 0.5 x {(creatinin nước tiểu 24 giờ/creatinin huyết thanh) + (ure nước tiểu 24 giờ/ure huyết tương)}

Diện tích da (BSA) (Công thức DuBois)

BSA (m2) = 0.007184 × W0.425 × H0.725

Trong đó: BSA = diện tích da cơ thể (m2), W = cân nặng (kg)a và H = chiều cao (cm)

a.     Nhân trắc học (cân nặng trung bình hoặc cân nặng lý tưởng như trong Phụ lục B) thay cho cân nặng thực có thể sử dụng để tính V hoặc BSA

b.     Đối với mục đích PD đầy đủ, “CrCl” là trung bình độ thanh thải của creatinin nước tiểu và độ thanh thải ure creatinin.

  1. Đo Kt/V ure hàng tuần

Kt/V màng bụng được tính bằng tiến hành lấy mẫu dịch đã lọc và đo thành phần ure. Sau đó chia cho trung bình nồng độ huyết tương cho cùng khoảng thời gian 24 giờ để đưa vào tính độ thanh thải, Kt (Bảng 25.3). Thời gian lấy mẫu ure huyết thanh không được tiêu chuẩn hóa trong CAPD bởi nó tương đối hằng định ở toàn bộ thời gian. Trong APD, mẫu máu khá không ổn định trong cả ngày; lý tưởng, do đó, tốt nhất là đo ở giữa khoảng thời gian không quay vòng, với giữa 1 giờ chiều và 5 giờ chiều, và được cho là xấp xỉ mức độ ure máu trung bình cho cả ngày.

Kt thận tồn dư được tính với cách tương tự sử dụng lấy mẫu nước tiểu 24 giờ. Hai Kt (màng bụng và thận) sau đó được cộng lại để tính Kt toàn phần mỗi ngày, và chỉ số này được bình thường hóa với V, đại diện là tổng lượng nước của cơ thể. Người ta khuyến cáo rằng V được ước tính sử dụng một trong các công thức tiêu chuẩn cho tổng lượng nước cơ thể như công thức Watson hoặc Hume-Weyers. Chúng dựa trên tuổi, giới, chiều cao, cân nặng của bệnh nhân (bảng 25.2). Chỉ số này sau đó đưa vào tính chỉ số Kt/V ure hàng tuần, sau đó cần nhân với 7 để có chỉ số hàng tuần. Trong tính toán V, bình thường hóa Kt với bệnh nhân lý tưởng  hoặc V tiêu chuẩn (tính sử dụng trọng lượng cơ thể lý tưởng hoặc tiêu chuẩn như được mô tả trong Phụ lục B) hơn là tính V thực (tính từ cân nặng thực tế của bệnh nhân) được khuyến cáo. Điều này làm dễ dàng hơn để đạt được mục tiêu ở bệnh nhân béo phì và là thích hợp, trong hầu hết đó không được tin rằng các yêu cầu độ thanh thải nên tăng tỷ kệ với lượng mỡ của cơ thể. Ngược lại, các bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng sẽ yêu cầu lọc máu nhiều hơn để đạt được các mục tiêu nếu độ thanh thải được điều chỉnh đến cân nặng lý tưởng của họ. Các cân nặng đó được tính từ chỉ số nhân trắc, như được mô tả trong Phụ lục B và sau đó chỉ số cân nặng lý tưởng hoặc tiêu chuẩn được sử dụng trong công thức Watson để tính chỉ số cho V điều chỉnh.

  1. Đo CrCl/1.73m2 hàng tuần

Đo CrCl là tương tự như Kt/V (Bảng 25.2 và 25.3). Một lần nữa, thành phần màng bụng được tính bằng đo thành phần creatinin của mẫu dịch lọc 24 giờ chảy ra, và sau đó chia cho creatinin huyết tương. Cách đo CrCl thận được thêm thành phần khác với quy trình đo Kt/V ure. CrCl thận tồn dư được biết là ước tính quá cao rõ ràng so với mức lọc cầu thận thực ở hầu hết bệnh nhân; do đó, nó thường được thêm độ thanh thải trung bình ure và creatinin nước tiểu cho độ thanh thải màng bụng để đưa vào CrCl toàn phần. “Độ thanh thải creatinin” toàn phần hàng ngày sau đó được bình thường hóa với 1.73m2 BSA, với BSA được ước tính sử dụng công thức DuBois hoặc Gehan và George (Phụ lục B). Độ thanh thải hàng ngày sau đó được nhân với 7 để tính CrCl/1.73m2 hàng tuần. Bình thường hóa đến tiêu chuẩn hoặc cân nặng lý tưởng có thể được làm với công thức tương tự như đối với Kt/V ure, cân nặng từ Phụ lục B được sử dụng để tính toán chỉ số BSA.

a. Phân tích vấn đề trong đo creatinin trong dịch lọc chứa glucose.

Mức độ glucose cao thấy trong dịch lọc làm tăng giả tạo nồng độ creatinin trong một số phương pháp xét nghiệm, và mỗi xét nghiệm nên điều chỉnh cho vấn đề này dựa trên kinh nghiệm. Điều này có thể được làm bằng lấy túi dịch lọc không sử dụng chứa nồng độ dextrose khác nhau với một số lượng creatinin đã biết và sau đó tiến hành xét nghiệm, cho phép dẫn xuất yếu tố hiệu chỉnh thích hợp.

  1. Tần xuất đo

Được khuyến cáo bởi KDOQI rằng Kt/V ure bệnh nhân lọc màng bụng nên được đo trong 1 tháng khi bắt đầu lọc màng bụng và mỗi 4 tháng sau đó, cũng như sau khi có một sự thay đổi đáng kể trong kê đơn lọc màng bụng hoặc ở các tình trạng bệnh nhân. Độ thanh thải nước tiểu nên đo mỗi 2 tháng nếu một tiếp cận gia tăng đến lọc màng bụng được sử dụng. Một số sẽ thấy các yếu cầu đó là nguy hiểm, và một thỏa hiệp trong bệnh nhân ổn định nhiều hơn, những người đạt được các mục tiêu của họ sẽ được đo độ thanh thải mỗi 6 tháng.

Bảng 25.3: Các ví dụ của tính độ thanh thải trong CAPD và APD
1. Một bệnh nhân 50 tuổi, nam, cân nặng 66 Kg, không còn chức năng thận tồn dư, phương pháp lọc CAPD với 4 lần thay dịch 2.5L hàng ngày, tổng UF là 1.5L. V tính theo Watson là 36 L, và BSA bằng công thức DuBois là 1.66m2. Ure huyết thanh là 25 mmol/L, và creatinin huyết thanh là 884 mcmol/L.Mức độ ure và creatinin (sau khi điều chỉnh vowis glucose) trong mẫu dịch lọc là 22.5 mmol/L và 575 mcmol/L, tương ứng, tính Kt/V và CrCl.

Kt ure/ngày = Thể tích dẫn lưu 24 giờ x D/P ure = 11.5L x 22.5/25 = 10.35L

KT/V hàng ngày = 10.35/36 = 0.288

Kt/V hàng tuần = 0.288 x 7 = 2.02

CrCl hàng ngày = thể tích dẫn lưu 24 giờ x D/P creatinin = 11.5 x 575/884 = 7.48L/ngày.

Điều chỉnh cho 1.73m2BSA = 7.48 x 1.73/1.66 = 7.8L/ngày

CrCl hàng tuần = 7.8×7 = 55 L/tuần

2. Một bệnh nhân nữ, 48 tuổi, APD, cân nặng 63Kg, 5 lần quay vòng 2.4L hàng đêm cộng với 2 L lưu lúc 6 giờ vào ban ngày. V theo công thức Watson là 32 L, và BSA theo DuBois là 1.6m2. Thể tích dịch lọc dẫn lưu là 15L, chỉ định UF 1L. Mẫu dịch lọc gộp lại có nồng độ ure là 17.1 mmol/L và mức độ creatinin là 398 mcmol 9su khi điều chỉnh theo glucose). Ure máu giữa chiều là 23.2 mmol/L, và creatinin là 769 mmol/L. Độ thanh thải ure nước tiểu và creatinin nước tiểu là 2 và 4 mL/phút, tương ứng.

Tính Kt/V toàn phần hàng tuần và độ thanh thải creatinin

Kt màng bụng = thể tích dẫn lưu hàng ngày x D/P ure = 15L x 17.1/23.2 = 11.1L

Kt/V màng bụng = 11.1/32 = 0.35/ngày = 2.45/tuần.

Độ thanh thải ure thận = Kt ure thận = 2 mL/phút = 20L/tuần

Kt/V thận = 20.32 = 0.63/tuần.

Kt/V toàn bộ = Kt/V thận + màng bụng = 2.45 + 0.63 = 3.08/tuần.

CrCl màng bụng = Thể tích dẫn lưu hàng ngày x D/P creatinin = 15L x 389/796 = 7.5L

Điều chỉnh cho 1.73m2 BSA = 7.5 x 1.73/1.6  = 8.1 L/ngày = 57L/tuần

CrCl thận = trung bình độ thanh thải ure và creatinin = 0.5 x (2+4) = 3 ml/phút = 30L/tuần

Điều chỉnh cho 1.73m2 BSA = 30 x 1.73/1.6 = 32.4 L/tuần

CrCl toàn phần/1.73m2 = 57+32.4 = 89.4 L/tuần

C. Các yếu tố quyết định của độ thanh thải (Bảng 25.4)

Kt/V ure hàng tuần toàn phần đạt được trên các kê đơn lọc màng bụng chuẩn thường trong khoảng thấp nhất là 1.2 và cao đến 3.0 một tuần. Trương tự, CrCl/1.73m2 có thể trong khoảng 30L đến 150 L mỗi tuần. Các nguồn chính của biến đổi này là chức năng thận tồn dư.

  1. Chức năng thận tồn dư

Điều này có thể dễ dàng đóng góp đến 50% độ thanh thải hàng tuần khi bắt đầu lọc màng bụng. Có nhiều bằng chứng của các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên rằng chức năng thận tồn dư có thể đại diện ở các bệnh nhân CAPD bằng điều trị ACEi và ARBs (Li, 2003b). Luôn giảm thiểu phơi nhiễm với khả năng các thuốc độc với thận, bao gồm aminoglycoside, các thuốc cản quang, NSAIDs. Mất dịch nên được tránh. Người ta đề nghị rằng bảo tồn chức năng tồn dư là tốt hơn trong CAPD so với APD, nhưng các phát hiện không nhất quán.

Bảng 25.4: Các yếu tố quyết đinh đến độ thanh thải bệnh nhân lọc màng bụng
1. Các yếu tố không kê đơn

Chức năng thận tồn dư

Kích thước cơ thể

Đặc tính vận chuyển màng bụng

2. Các yếu tố kê đơn

a. CAPD

Thể tích dịch lưu

Tần xuất thay dịch

Áp lực thẩm thấu của dịch lọc

b. APD

Số lưu dịch ban ngày

Thể tích lưu dịch ban ngày

Áp lực thẩm thấu của  của dịch lưu ban ngày

Thời gian quay vòng

Tần xuất quay vòng

Thể tích dịch lưu quay vòng

Áp lực thẩm thấu dịch lưu quay vòng

  1. Tình trạng vận chuyển màng bụng

Đây là một yếu tố xác định quan trọng của độ thanh thải, đặc biệt trong APD, mà các lần quay vòng thời gian ngắn hạn chế cân bằng chất an giữa máu và dịch lọc đến một mức độ lớn hơn là trong trường hợp lưu dịch thời gian dài trong CAPD (Blake, 1996). Vận chuyển màng bụng được đo bằng các kiểm tra cân bằng màng bụng (PET), đã được thảo luận trong chương 21. Nhìn chung, người vận chuyển thấp đạt được độ thanh thải lớn hơn với thể tích cao hơn, trong khi đó, người vận chuyển cao tốt hơn với thời gian lưu dịch ngắn hơn. Tuy nhiên, các khác biệt đó ít rõ ràng đối với ure so sánh với creatinin bởi trọng lượng phân tử thấp hơn của ure là cho nó khuếch tán tương đối nhanh, kể cả người vận chuyển thấp. Tình trạng vận chuyển màng bụng ngày nay đã được công nhận như một yếu tố xác định của bệnh nhân và tỷ lệ sống kỹ thuật trên CAPD, với người vận chuyển thấp làm tốt nhất bất chấp độ thanh thải có xu hướng thấp hơn người mà vận chuyển cao đạt được. Dường như điều này là một phần do tầm quan trọng của siêu lọc và tác động của nó với tỷ lệ tử vong tim mạch.

  1. Kích thước cơ thể

Các chỉ số độ thanh thải được bình thường hóa đến BSA hoặc tổng lượng nước cơ thể, đây là một yếu tố xác định quan trọng. Khi cân nặng lý tưởng hoặc tiêu chuẩn, hơn là dùng cân nặng thực tế, được sử dụng để tính V điều chỉnh và BSA điều chỉnh, ảnh hưởng của cân nặng gần đây là thấp hơn. Trong khi cân nặng lớn làm khó cho đạt được các mục tiêu độ thanh thải cao hơn, có những tranh cãi về liệu bệnh nhân lớn hơn có các kết quả tồi tệ hơn không.

D. Các chiến lược kê đơn để đạt được các mục tiêu thanh thải ở bệnh nhân lọc màng bụng

  1. CAPD

Thông thường kê đơn CAPD liên tục 4 x 2L hàng ngày. Một số trung tâm bắt đầu với 4 x 2.5L ở bệnh nhân lớn, đặc biệt chức năng thận tồn dư là thấp. Một số sử dụng 3 x 2 L nếu bệnh nhân nhỏ hoặc có sự bổ xung từ chức năng thận tồn dư. Ở Hông Kong, nơi mà trọng lượng trung bình của cơ thể thấp hơn các nước phương tây, các kết quả tốt đã được báo cáo sử dụng ban đầu 3 x 2 L ở phần lớn bệnh nhân. Khi icodextrin là sẵn có, một số trung tâm sử dụng nó thường quy cho lưu dịch ban đêm, nhưng đắt tiền hơn, và có nơi sử dụng chỉ cho người vận chuyển cao hoặc ở bệnh nhân có hấp thu dịch ban đêm là một vấn đề.

Nếu đo độ thanh thải không biểu hiện thấp, nó nên được làm lại vì có sự biến đổi đáng kể và khả năng sai sót. Nếu các mục tiêu độ thanh thải không đạt được, một thay đổi kê đơn là cần thiết được cân nhắc. Chọn lựa chiến lược nên đưa vào tăng lên trong độ thanh thải được yêu cầu, tình trạng vận chuyển của bệnh nhân, thể tích và các cân nhắc dinh dưỡng/chuyển hóa, và, có lẽ quan trọng nhất, dường như là ảnh hưởng của lối sống cho bệnh nhân và người chăm sóc, như một yếu tố gây nhiễu có thể dẫn đến sự không tuân thủ hoặc mệt mỏi và mất khả năng làm kỹ thuật. Để tăng Kt/V màng bụng trong CAPD, có ba lựa chọn (Bảng 25.4): tăng thể tích lưu, tăng tần xuất thay dịch, và/hoặc tăng áp lực thẩm thấu dịch lọc, do đó làm tăng siêu lọc.

a. Tăng thể tích dịch lưu

Việc tăng độ thanh thải này bởi thể tích toàn bộ của dịch lọc được chia ra hàng ngày tăng lên và thể tích lưu dịch lớn hơn chỉ làm giảm một lượng nhỏ cân bằng ure và creatinin. Ở các bệnh nhân lớn hơn, ví dụ, một lần nâng 4 x 2 L lên 4 x 2.5 L CAPD làm tăng 25% thể tích truyền vào và sẽ thường tăng Kt/V màng bụng lên 18% đến 20%. Tuy nhiên, ở bệnh nhân nhỏ hơn, đặc biệt là khi lưu 3L dịch, có một giảm lớn hơn trong cân bằng và tỷ lệ % của tăng độ thanh thải bị giảm. Để đạt được mục tiêu độ thanh thải ở những bệnh nhân vô niệu lớn hơn (>75Kg), thường cần ít nhất 2.5L dịch lưu (Virga, 2014). Một số trương trình ưu tiên ở những bệnh nhân đó trên thể tích lưu dịch lớn hơn để bắt đầu, trong khi những bệnh nhân khác sử dụng thể tích 2L đến khi không còn chức năng thận tồn dư và sau đó nâng lên. Nhược điểm chính của tăng thể tích dịch lưu là ở một số bệnh nhân có thể biểu hiện đau lưng, chướng bụng, và thở ngắn. Vấn đề này có thể được giảm thiểu nếu  nếu tăng thể tích được làm ở thời điểm bắt đầu của lọc màng bụng, trước khi bệnh nhân quen được với thể tích nhỏ hơn. Các nghiên cứu cho thấy chỉ một lần tăng nhỏ trong nguy cơ thoát vị và dò với sự liên quan tăng áp lực trong ổ bụng. Tăng áp lực trong ổ bụng này có thể đôi khi làm mất siêu lọc, nhưng ảnh hưởng bù lại một phần bằng chênh lệch thẩm thấu glucose bền bỉ dài hơn khi thể tích cao được sử dụng.

b. Tăng tần xuất thay dịch

Hầu hết bệnh nhân CAPD thay dịch 4 lần mỗi ngày. Tăng số lần thay dịch từ bốn lên năm lần mỗi ngày nhìn chung không ảnh hưởng nhiều trên cân bằng ure, mà ở bệnh nhân với đặc tính vận chuyển trung bình vẫn còn ở xấp xỉ 85% đến 90%. Điều này sẽ không trong các trường hợp nếu bệnh nhân không đảm bảo rằng 5 lần thay dịch không được thực hiện tốt, với ít nhất 4 giờ lưu dịch mỗi lần. Có một sự giảm đáng chú ý trong nồng độ creatinin trong dịch thải bởi đường cong cân bằng đối với creatinin thường vẫn còn tăng lên 4 giờ sau khi bắt đầu lưu dịch. Do đó, tăng tần xuất thay có ít tác dụng hơn tăng thể tích lưu, đặc biệt khi CrCl được quan tâm.

Một bất lợi thêm của tăng tần xuất thay dịch lên 5 lần mỗi ngày là nó có thể gây trở ngại cho lối sống của bệnh nhân và dẫn đến sự không tuân thủ hoặc mệt mỏi. Ngoài ra, sử dụng 5 lần thay dịch mỗi ngày làm tăng chi phí lên 25% so với 4 lần mỗi ngày, trong khi túi dịch lọc 2.5L thường không đắt hơn so với túi 2.0L.

c. Tăng áp lực thẩm thấu dịch lọc

Chiến lược này tăng cả siêu lọc và độ thanh thải. Nó được sử dụng ở một số trung tâm, nhưng lại tăng mối quan tâm là nó có thể dẫn đến tỷ lệ cao hơn của tăng đường máu, tăng lipid máu, béo phì, và tổn thương màng bụng trong thời gian dài.

  1. APD

Kê đơn APD ban đầu thay đổi khá nhiều giữa các trung tâm. Thể tích dịch thường bắt đầu là 10 đến 12L hàng ngày nhưng một số sử dụng 15 L, đặc biệt ở bệnh nhân lớn hơn. Thời gian máy quay vòng thường 8 – 10 giờ, và thể tích lưu  ban ngày thường là 2L hoặc, ở bệnh nhân lớn hơn, 2.5L.

Một số bắt đầu với kê đơn ngày khô (NIPD) nếu bệnh nhân có chức năng thận tồn dư tốt và/hoặc kích thước cơ thể nhỏ. Số khác sử dụng lưu dịch ban ngày nhưng có thể thời gian lưu dịch ngắn để tránh hấp phụ dịch, đặc biệt là người vận chuyển cao, và sau đó bệnh nhân “khô” một phần một ngày hoặc thêm lần lưu dịch thứ hai. Nếu có icodextrin, một số trung tâm sử dụng thường quy cho lưu dịch cả ngày trong khi một số trung tâm khác sẽ kê chỉ ở bệnh nhân vận chuyển cao hoặc ở bệnh nhân có vấn đề về tái hấp thu dịch và/hoặc ở người có mối quan ngại chuyển hóa về hấp thu quá nhiều glucose, ví dụ, bệnh nhân đái tháo đường hoặc béo phì.

Độ thanh thải màng bụng trong APD có thể tăng lên sử dụng một số chiến lược khác (Bảng 25.4) (Durand, 2003), theo thứ tự hữu ích, có một số chiến lược sau:

a. Lưu dịch ban ngày

Ở những bệnh nhân ngày khô, cách tốt nhất để tăng độ thanh thải là thêm một ngày lưu dịch. Việc này tăng cả Kt/V và CrCl, nhưng ảnh hưởng lên CrCl là lớn hơn bời cân bằng creatinin phụ thuộc nhiều hơn vào thời gian lưu dịch. Thông thường, thêm một ngày lưu dịch ban ngày với một ngày khô sẽ tăng Kt/V màng bụng và CrCl lên 25% đến 50%, và nó rất rẻ (Blake, 1996). Tăng độ thanh thải nhiều hơn có thể đạt được bằng thêm ngày thứ hai hoặc ngày thứ ba, mặc dù điều này có khả năng ít được yêu cầu với các mục tiêu thanh thải Kt/V ure khiêm tốn hơn. Các lần thêm đó có thể được làm sử dụng tiếp cận docking-station hoặc, nếu thích hợp, sử dụng CAPD theo cách thông thường. Thể tích lưu dịch ban ngày có thể đạt được độ thanh thải tối đa trong khi giảm được các triệu chứng cơ học. Chiến lược này có bất lợi là yêu cầu bệnh nhân làm nhiều quy trình hơn có vá dịch trong ổ bụng ít nhất là một phần của ngày.

b. Tăng tần xuất quay vòng

Nhìn chung, quay vòng nhiều lần hơn với APD tăng độ thanh thải bởi nó làm tăng tối đa chênh lệch nồng độ giữa máu và dịch lọc (Perez, 2000; Demetriou, 2006). Tuy nhiên, khi số lần quay vòng tăng lên 6 đến 9 lần mỗi 9 giờ điều trị, một tỷ lệ thời gian lớn của buổi lọc sử dụng để dẫn lưu và làm đầy, và việc tăng độ thanh thải trở lên nhỏ. Lợi ích của quay vòng nhiều hơn là cao hơn với người vận chuyển cao và lớn hơn đối với ure so với creatinin. Nó có thể bị ảnh hưởng bời chức năng catheter. Duy trì một lượng nhỏ dịch lọc hằng định trong ổ bụng (sử dụng TPD) có thể được sử dụng để giúp hỗ trợ độ thanh thải trong thay vòng nhanh.

c. Tăng thể tích lưu dịch các lần quay vòng.

Việc này làm tăng độ thanh thải trong APD, giống như trong CAPD. Vì bệnh nhân nằm ngửa trong quá trình quay vòng, họ dung nạp thể tích lưu dịch lớn hơn rất dễ dàng. Độ thanh thải lớn hơn sẽ đạt được nếu cùng một tổng lượng dịch lọc được chia ra số lượng dịch nhỏ hơn (như 4 x 2.5 L mỗi buổi là tốt hơn 5 x 2 L mỗi buổi) dù mức tăng rất khiêm tốn.

d. Thời gian quay vòng

Nhìn chung, thời gian sử dụng APD dài hơn, độ thanh thải tốt hơn bởi thời gian lưu riêng là dài hơn, cho phép cân bằng hoàn toàn giữa dịch lọc và máu.

e. Tăng áp lực thẩm thấu dịch lọc.

Như trong CAPD, độ thanh thải được tăng cường trong APD bằng tăng siêu lọc ban ngày và ban đêm, nhưng lo ngại về các biến chứng liên quan đến glucose hạn chế tính hữu ích của tiếp cận này.

E. Kê đơn tăng dần so với tối đa

Có hai loại tiếp cận khác nhau để kê đơn lọc màng bụng khi các mục tiêu độ thanh thải được cân nhắc. Tiếp cận tăng dần, mà đặc biệt phù hợp khi bắt đầu sớm, đề nghị rằng lọc màng bụng nên được sử dụng để tạo lên khác biệt chức năng thận tồn dư và các độ thanh thải mục tiêu (Viglino, 2008). Do đó, những bệnh nhân có thể bắt đầu chỉ hai hoặc ba lần thay dịch CAPD hàng ngày hoặc thể tích thấp hơn, kê đơn ngày khô, kể cả một ngày không lọc máu mỗi tuần. Một thay thế được gọi là tiếp cận tối đa ở bệnh nhân mà được kê đơn đủ ngay từ đầu để đáp ứng được các mục tiêu của họ với chỉ lọc màng bụng. Tiếp cận này chú ý đến chức năng thận tồn dư như một bonus tạm thời mà sẽ xấu dần đi theo thời gian.

Ưu điểm của tiếp cận tăng dần là bắt đầu với chi phí thấp và ít ảnh hưởng đến bệnh nhân, và nó có thể giảm phơi nhiễm glucose và nguy cơ viêm màng bụng, trong chừng mực, ít quy trình hơn. Một bất lợi là nó yêu cầu theo dõi thường xuyên hơn chức năng thận tồn dư để đảm bảo độ thanh thải toàn bộ đạt được mà không thấp dưới các mức độ mục tiêu.

F. Tiếp cận kinh nghiệm so với mô hình hóa

Quyết định khác khi kê đơn lọc màng bụng là liệu sử dụng các chương trình phần mềm có sẵn cho mô hình kê đơn thích hợp hay là tiến hành một cách thức theo kinh nghiệm. Các tiếp cận đã mô hình hóa bao gồm lấy các dữ liệu nhân trắc học bệnh nhân, đo vận chuyển màng bụng của dịch lọc thải 24 giờ để đưa vào tính toán đặc biệt về loại bỏ và hấp thu dịch màng bụng. Máy tính sẽ sử dụng dữ liệu để tiên đoán, với độ chính xác hợp lý, các độ thanh mà sẽ đạt được với nhiều khả năng kê đơn. Chương trình có thể đề nghị một kê đơn phù hợp để đạt được độ thanh thải mong muốn. Với tiếp cận này, độ thanh thải thực vẫn phải được đo vì thỉnh thoảng có sự khác biệt giữa các độ thanh thải mô hình hóa và thực tế.

Tiếp cận thay thế là kinh nghiệm, bác sỹ sử dụng hiểu biết về kích cỡ bệnh nhân, chức năng thận tồn dư, tình trạng vận chuyển màng bụng để chọn một kê đơn hợp lý. Việc này sau đó được kiểm tra, các độ thanh thải được đánh giá, và kê đơn được điều chỉnh nếu cần thiết. Tiếp cận mô hình hóa có ưu điểm là nó có ít thử nghiệm và sai số hơn và các kết quả xác nhận sớm hơn của một kê đơn thích hợp cho bệnh nhân, hệ quả là giảm chi phí cũng như những bất tiện cho bệnh nhân. Phương pháp kinh nghiệm có ưu điểm về lý thuyết là các tâm điểm sự chú ý của bác sỹ trên bệnh nhân hơn là rất nhiều dữ liệu sạch. Trong thực hành, phối hợp cả hai tiếp cận thường được sử dụng, với tiếp cận mô hình hóa đặc biệt sử dụng trong các trường hợp phức tạp và ở bệnh nhân APD.

G. Các cạm bẫy kê đơn trong lọc màng bụng

Có rất nhiều cạm bẫy phổ biến mà các bác sỹ đối mặt trong nỗ lực đạt được các thanh thải và loại bỏ dịch thích hợp trên bệnh nhân lọc màng bụng.

  1. Mất chức năng thận tồn dư

Một vấn đề phổ biến là chức năng thận tồn dư là không đủ theo dõi chặt chẽ và giảm xuống đến mức độ rất thấp mà không được bác sỹ nhận biết. Do đó, bệnh nhân sẽ giữ một kê đơn không thích hợp trong một khoảng thời gian dài. Vấn đề này có thể tránh bằng việc đo độ thanh thải tồn dư mỗi 2 đến 3 tháng hoặc bằng việc kê một đơn tối đa mà độ thanh thải màng bụng đủ và độc lập với chức năng thận tồn dư.

  1. Không tuân thủ

Một bệnh nhân lọc màng bụng mạn có thể thỉnh thoảng xuất hiện tăng ure máu hoặc mức độ ure và kali cao bất ngờ bất chấp đo độ thanh thải đã vượt quá các mục tiêu khuyến cáo. Một khả năng mạnh ở đây là không tuân thủ. Ở ngày lấy mẫu, bệnh nhân tuân thủ rất đầy đủ với kê đơn và độ thanh thải có kết quả tuyệt vời. Ở những ngày khác, tuy nhiên, bệnh nhân bỏ các lần thay hoặc thời gian quay vòng ngắn. Không có một kiểm tra nào nhận biết được vấn đề đặc biệt này, và một chỉ số cao của sự nghi ngờ được yêu cầu. Một loạt các lần đo của dịch lọc 24 giờ cộng với đào thải creatinin nước tiểu có thể giúp nhận biết vấn đề. Các bệnh nhân có tổng đào thải creatinin tăng lên so với các chỉ số cơ bản nên được nghi ngờ không tuân thủ. Giải thích ở đây là ngày lấy mẫu, creatinin đã được tích lũy từ những ngày không tuân thủ và đã được lọc ra ngoài, đưa đến chỉ số cao giả tạo. Một giải thích thay thế khác cho tăng đào thải creatinin là tăng chỉ số nạc cơ thể, nhưng không thường không xảy ra ở bệnh nhân lọc máu mạn. Có một số hình thái không tuân thủ ở bệnh nhân lọc màng bụng mà nên được nghĩ đến (Bernardini, 2000). Chúng bao gồm:

  1. Bỏ lần thay CAPD
  2. Không gian không đầy đủ của các lần thay CAPD
  3. Giảm thể tích dịch lưu của các lần thay CAPD bở đẩy dịch lọc trực tiếp vào trong túi dẫn lưu
  4. Bổ điều trị máy quay vòng
  5. Thời gian máy quay vòng ngắn trong APD
  6. Bỏ hoặc lưu dịch ban ngày ngắn trong APD

3. Creatinin cao bất chấp độ thanh thải tốt

Đây là một vấn đề hay gặp. Bệnh nhân có Kt/V ure trên 1.7 mỗi tuần, nhưng creatinin vẫn trên 1000 – 1500 mcmol/L. Có một số khả năng có thể ở đây. Một là không tuân thủ với liệu trình kê đơn. Nếu là trường hợp này, ure máu và kali máu có thể vẫn cao. Khả năng thứ hai mà đây là một ví dụ của sự khác biệt giữa Kt/V (cao) và CrCl (thấp). Trường hợp này hay gặp nhất khi mà chức năng thận tồn dư mất dần ở những bệnh nhân vận chuyển màng bụng thấp hoặc ở người APD mà không lưu dịch ban ngày. Vấn đề này có thể được xác định bằng đo CrCl. Khả năng thứ ba, cũng phổ biến, là creatinin tăng cao rõ ràng, mà không phải do độ thanh thải thấp, mà là do nguyên nhân sản sinh creatinin cao, bao gồm tỷ lệ nạc cơ thể cao. Điều này có thể được chứng minh bằng đo CrCl và nó cho biết là bằng hoặc trên 45-50 lít mỗi tuần mỗi 1.73m2 và cho thấy rằng tỷ lệ phần trăm nạc cơ thể là cao hơn so với những gì đã tiên đoán. Những bệnh nhân đó không cần thiết là khối cơ nhiều và thực tế thỉnh thoảng là bệnh nhân gầy. Xác nhận của trường hợp này là hữu ích bởi các bệnh nhân với sản sinh creatinin cao hoặc khối nạc cơ thể cao có một tiên lượng tốt trên PD, và nó sẽ là một sai lầm đối với tăng cao creatinin để khởi động một chẩn đoán độ thanh thải không đày đủ và chuyển sang chạy thận nhân tạo.

  1. APD ngày khô ở bệnh nhân vô niệu

Một số bệnh nhân, cả khi chức năng thận tồn dư đã mất, có thể đạt được Kt/V ure trên 1.7 mỗi tuần với các y lệnh đã kê mà để họ “khô” cho toàn bộ hoặc hầu hết các ngày. Những bệnh nhân đó thường có kích thước cơ thể nhỏ hơn và là người vận chuyển cao hoặc trung bình cao. Điều này tạo ra một quan ngại bởi trong khi Kt/V lớn hơn mục tiêu, độ thanh thải các chất trọng lượng phân tử trung bình trong sự thiếu vắng chức năng thận tồn dư là phụ thuộc vào thời gian lọc máu và vì vậy, trong khi không được đo định kỳ, sẽ trở lên thấp. Không có mục tiêu nào khuyến cáo cho độ thanh thải phân tử trung bình  ở cả lọc màng bụng cũng như chạy thận nhân tạo và không có bằng chứng lâm sàng mức độ cao mà độ thanh thải phân tử trung bình là quan trọng. Tuy nhiên, thường có điểm chú ý rằng nó là một vấn đề và rằng độ thanh thải các phân tử trung bình có thể tốt hơn trong CAPD hoặc APD với lưu dịch ban ngày bởi chúng là các phương thức lọc máu liên tục so sánh với APD ngày khô. Không có câu trả lời nào cho câu hỏi này, nhưng nó nên ít nhất là giữ trong suy nghĩ khi kê đơn APD “ngày khô” ở bệnh nhân vô niệu.

  1. Chuyển không thích hợp từ CAPD sang APD

Nó thỉnh thoảng được cho rằng APD là một phương thức tốt cho lọc máu không đầy đủ của CAPD, nhưng vấn đề này có thể thực sự trở lên tệ với APD nếu kê đơn là không đầy đủ. Điều này đặc biệt thực tế ở người vận chuyển thấp, người mà không chắc đạt được độ thanh thải cao hơn với APD so với CAPD, trừ khi lưu dịch hai ngày được kê. Do đó, một bệnh nhân có cùng Kt/V ure sau khi chuyển từ CAPD sang APD sẽ có CrCl thấp hơn.

  1. Không chú ý đầy đủ vào loại bỏ dịch

Loại bỏ dịch thường bị lãng quên trong kê đơn lọc màng bụng. Kê đơn mà phạm vi độ thanh thải tốt có thể không đủ siêu lọc để kiểm soát tình trạng dịch và duy trình bệnh nhân khỏi tình trạng tăng huyết áp. Điều này đặc biệt thực tế ở người vận chuyển cao hoặc trung bình cao, đặc biệt nếu lưu dịch dài mà hậu quả là lượng dịch hấp thu lớn. Sử dụng icodextrin cho lưu dịch dài trong cả CAPD và APD và kê đơn và kê đơn lưu dịch ban ngày ngắn cho APD là hai chiến lược có thể hữu ích.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*