Lựa chọn phương thức điều trị lọc màng bụng mạn

Tiếp tục nội dung lọc màng bụng, CHƯƠNG 25 – LỌC MÀNG BỤNG ĐẦY ĐỦ VÀ Y LỆNH LỌC MÀNG BỤNG MẠN giúp chúng ta tìm hiểu về tính toán sự đầy đủ của lọc màng bụng cũng như các khía cạnh khi kê đơn điều trị cho bệnh nhân lọc màng bụng mạn.

Xem danh mục PHẦN LỌC MÀNG BỤNG TẠI ĐÂY

Kê đơn lọc màng bụng mạn bao gồm một số yếu tố. Ban đầu, sự lựa chọn phương thức lọc màng bụng giữa lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) và lọc màng bụng tự động (APD) và các biến thể của nó. Sau đó là lựa chọn các y lệnh đặc biệt dựa trên độ thanh thải, siêu lọc, các yêu cầu dinh dưỡng/chuyển hóa. Thuật ngữ “đầy đủ – adequacy” thường được sử dụng trong bối cảnh này và đặc hiệu cho định lượng độ thanh thải nhưng có thể được sử dụng ở một nghĩa rộng hơn để phản ánh chất lượng kê đơn lọc máu như một sự bao hàm. Xin xem lại Chương 21 (Sinh lý học) và Chương 22 (Thiết bị) ở thời điểm này, nhiều khía cạnh đã được thảo luận ở những chương đó sẽ không được nhắc lại ở đây.

I. CHỌN MỘT PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ LỌC MÀNG BỤNG (Bảng 25.1, Hình 25.1)

A. Các phương thức điều trị lọc màng bụng

  1. CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)

Sự đơn giản của CAPD, dễ dàng làm ở nhà, giá thành tương đối thấp, và liên quan đến tính tự do không phụ thuộc vào máy móc góp phần làm cho CAPD là phương thức lọc màng bụng mạn phổ biến nhất. Nó là một điều trị liên tục và tình trạng sinh lý ổn định. Kiểm soát dịch của cơ thể có thể thường đạt được, bình thường hóa huyết áp đạt được ở hầu hết bệnh nhân.

Nhược điểm của CAPD cho nhiều bệnh nhân là các buổi lọc làm nhiều lần (thường 4 lần mỗi ngày), mỗi lần mất 30 – 40 phút. Trong khi có thể được tiến hành xa nhà, yêu cầu về sự vô trùng và đường vào thường ngụ ý rằng bệnh nhân phải quay trở về nhà, và vì vậy có thể thỉnh thoảng gây cản trở các hoạt động. Tần xuất của các quy trình có thể là là một vấn đề cho người thân hoặc người chăm sóc khác thực hiện các lần thay cho bệnh nhân. Các yếu tố khác là hạn chế thể tích dịch lưu do tăng áp lực trong ổ bụng và hạn chế độ thanh thải chất tan. Viêm màng bụng xảy ra thường một lần trong 12 tháng là bất lợi đáng kể trong quá khứ; tuy nhiên, sự cải thiện transfer set và các thiết bị nối, các biến chứng đó giảm rõ rệt và các chương trình thành công báo cáo tỷ lệ một lần nhiễm trùng màng bụng mỗi ba năm hoặc ít hơn.

Bảng: 25.1 So sánh kê đơn CAPD thông thường và APD
  CAPD APD với lưu dịch ban ngày APD không lưu dịch ban ngày
Dịch PD sử dụng (L/tuần) 56-72 70-120 84-120
Thời gian lọc máu (h/tuần) 168 168 70
Thời gian của máy (h/tuần) 0 63-70 63-70
Số lần quy trình 28 14 14
Kt/V ure mỗi tuần 1.5-2.4 1.5-2.6 1.2-2.0
CrCl (L/tuần) 40-70 40-70 25-50

Phương thức lọc màng bụng mạn

Hình 25.1: Sơ đồ diễn giải rất nhiều kê đơn CAPD và APD

  1. APD

Đây là một phương thức rất phổ biến trong vòng 10 – 15 năm qua và, ở các nước kinh tế phát triển, nó được sử dụng ở phần lớn bệnh nhân lọc màng bụng. Ưu điểm chính của APD, so sánh với CAPD, là số lần thực hiện quy trình mỗi ngày ít hơn – thường chỉ hai lần so với bốn lần của CAPD – và không thực hiện vào ban ngày. Toàn bộ các kết nối và chuẩn bị thiết bị thường được đặt ở phòng riêng tại nhà phù hợp với các điều chỉnh tâm lý, giảm sự mệt mỏi và “kiệt sức”. APD là một lựa chọn điều trị  hấp dẫn cho những cá nhân nhiều hoạt động và bị bất tiện bởi những lần gián đoạn thường xuyên mà CAPD yêu cầu. APD là một lựa chọn điều trị cho hầu hết bệnh nhân cần sự hỗ trợ của người khác cho thực hiện lọc máu (như trẻ em, người cao tuổi sống phụ thuộc, người cần điều dưỡng tại nhà).

Bất lợi chính của APD là cần máy quay vòng (cycler), chi phí lớn hơn, và thao tác phức tạp hơn.

APD được chia thành APD với ngày lưu dịch ban ngày, thường được gọi là lọc màng bụng quay vòng liên tục (CCPD) và APD ngày khô (hình 25.1), thường được gọi là lọc màng bụng ngắt quãng ban đêm (NIPD). Các phương thức này đã được mô tả trong Chương 21 và 22.

Một dạng thay thế của APD là lọc màng bụng “thủy triều” (TPD). Phương thức này sử dụng thể tích đổ đầy ban đầu sau đó dẫn lưu một phần ở một khoảng cách thời gian (Fernando, 2006), Mục tiêu của TPD là nâng cao độ thanh thải các chất phân tử nhỏ tránh mất thời gian lọc máu cho dòng vào và dẫn lưu. Với độ thanh thải, không thấy được ưu điểm của TPD lớn hơn APD chuẩn trừ khi dùng một lượng dịch  rất lớn. Sử dụng TPD ngày nay là để giảm thiểu đau dẫn lưu khi thực hiện quay vòng ban đêm. Nhược điểm chính của TPD thể tích cao là tăng chi phí, phức tạp, và không được sử dụng rộng rãi.

B. CAPD hay APD, Lựa chọn phương thức nào?

Quyết định này được cân nhắc của cả sở thích của bệnh nhân và điều kiện y tế cung cấp các liệu trình lọc màng bụng tối ưu. Sở thích của bệnh nhân có thể dựa trên lối sống, việc làm, nơi cư trú, khả năng tiến hành rất nhiều phương thức quay vòng, sự thoải mái với kỹ thuật, và mức độ hỗ trợ của gia đình và xã hội. Trong quá khứ, tình trạng vận chuyển màng bụng và độ thanh thải và loại bỏ dịch được cho là tiêu chí lựa chọn giữa CAPD và các phương thức khác của APD, nhưng ngày nay người ta thấy rằng các khía cạnh đó đã bị phóng đại và rằng các yếu tố lối sống nên được đưa vào nhiều hơn.

APD trước đây được cho rằng tốt hơn CAPD để quản lý tình trạng dịch. Tuy nhiên, hiện tượng “sàng” natri (xem Chương 26) là nhiều hơn với APD thời gian lưu dịch ngắn, và do đó, làm tăng nguy cơ hấp thu dịch với thời gian lưu dịch dài ban ngày, đã dẫn đến mối quan tâm về tính đầy đủ của loại bỏ natri với APD. Một nghiên cứu gần đây đề nghị loại bỏ muối thấp hơn và tỷ lệ tăng huyết áp tâm thu với APD nhiều hơn CAPD, nhưng không có thử nghiệm ngẫu nhiên, và không có sự đồng thuận cho thấy rằng phát hiện đố là phổ biến (Rodriguez-Carmona 2004). Loại bỏ muối và nước yêu cầu chú ý chặt chẽ trên cả CAPD và APD, nhưng không có dủ bằng chứng để xác định nó là một yếu tố trong lựa chọn phương thức ban đầu.

Nguy cơ của viêm màng bụng là một yếu tố y tế khác mà có thể tăng lên khi quyết định giữa CAPD và APD. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trong hai thập kỷ trước cho thấy APD ít viêm màng bụng hơn, nhưng cả hai phương thức đã không thay đổi gì sau đó, và không có sự đồng thuận rằng phương thức này hay phương thức kia có khuynh hướng viêm màng bụng nhiều hơn.

Thứ ba là chi phí, CAPD rẻ hơn APD. Các chương trình lọc máu đối phó với các khó khăn tài chính, và trong một số thiết lập, các bệnh nhân chịu chi phí một phần hoặc toàn bộ.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*